16.10.12: Stop immediately, Air France 1587! This is taxiway Hotel!

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cjuser

Erfahrenes Mitglied
26.11.2010
334
0
HAJ
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Incident: Air France A319 at Sofia on Oct 16th 2012, rejected takeoff from taxiway
Incident: Air France A319 at Sofia on Oct 16th 2012, rejected takeoff from taxiway

Mein Titel ist etwas reißerrisch und ich will hier jetzt gar kein Air France bashing anfangen... Mich interessiert, was erwartet so eine Crew? Passiert ist sowas ja wohl schon öfter und wird auch sicherlich immer mal wieder vorkommen, aber eigentlich sind ja recht detailierte Pläne an Board und der Flughafen in Sofia sieht jetzt für mich als Laien nicht sehr komplex gestaltet aus. Es sind ja auch ein Paar vom fliegenden Fach hier unterwegs... , gibt es da erstmal ne Auszeit für die Piloten?

afr_a319_f-grhu_sofia_121016_map.jpg
Wobei man sagen muss, der Taxiway ist schon recht groß, für mich als Laien...
 
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sehammer

Erfahrenes Mitglied
08.06.2011
7.208
1.736
LOWW / LOWG / LOGI / LOXZ / LOKW
In meinen Augen ein massiver Zwischenfall, hatten wir in dieser oder ähnlicher Form schon alles mit vielen hundert Toten.

SQ006, Comair 191, SK in LIN und auch der Unfall des Jahrhunderts in TFN wurden vollständig oder zum Teil durch Flugzeuge auf ihnen nicht zugewiesenen Taxi-/Runways ausgelöst.

Bestärkt meine Meinung über AF aber nur dass dort definitiv an der Ausbildung etwas gemacht werden muss. Wurde aber schon zur Genüge durchgekaut, nun kommt halt noch ein zum Glück schadensfreier Zwischenfall dazu.
 

sehammer

Erfahrenes Mitglied
08.06.2011
7.208
1.736
LOWW / LOWG / LOGI / LOXZ / LOKW
Der Taxiway scheint eine ehemalige Runway zu sein, oder?
Schaut so aus, offenbar hält man auch bei AF viel darauf, dass "früher alles besser war, auch die Zukunft".

Und nein, nein, nein: in der Luftfahrt biegt man nicht auf einen vermeintlichen "Runway" ein nur weil dieser so aussieht. Man schaut auf die Bezeichnung, hat schon einen Grund warum die Schilder in verschiedenen Farben und die Bezeichnungen in verschiedenen Formaten sind.

Man schaut ja auch nicht kurz in die Kabine, befindet die Maschine für "70% voll" und gibt dann nach Bauchgefühl das TOW ein. Oder rotiert nach Gefühl und nicht nach IAS.
 
Zuletzt bearbeitet:

rorschi

Erfahrenes Mitglied
09.03.2009
9.843
2.809
ZRH / MUC / VIE
, gibt es da erstmal ne Auszeit für die Piloten?

Ich denke, das kommt aufs Unternehmen an. Der Pilot Flying von Toronto fliegt ja auch wieder...

Wäre es zum Unfall gekommen, hätte AF hinterher sicher wieder einmal geschrieben, dass die Piloten bis zum Schluss äusserste Professionalität bewiesen hätten. Und dass bei Taxiway-Starts etwas passieren kann, beweisen Comair (USA) und SQ.
 
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Triple3

Erfahrenes Mitglied
19.03.2009
2.483
1
FRA
Mich interessiert, was erwartet so eine Crew?

In einer Fluglinie, die CRM ernst nimmt: Nichts - außer einem Drogentest (externe Vorgabe der Aufsicht) sowie der Bitte, in einem Gespräch kurz den Incident und die Ursache aus ihrer Sicht zusammenzufassen - ausdrücklich nicht mit dem Ziel der Disziplinierung o.ä., sondern nur, um zu erfahren durch Vergleich mit anderen Crew-Berichten, ob es hier ein systematisches Problem gibt (i.e. mangelnde Ausbildung bzgl. situational awareness o.ä.). Die Crew würde ihr reguläres Scheduling fortsetzen. Siehe bsp.weise die LH Crew, die in HAM mal die linke Wingtip einer 320 geschrottet hatte. Die flogen auch am nächsten (?) Tag normal weiter... was natürlich einem großen dt. Presseorgan die Schlagzeile "Skandal" wert war. :rolleyes:
 

Wombert

Erfahrenes Mitglied
20.03.2010
3.770
7
MUC
Ich zitiere mal aus einem Kommentar auf Avherald:

Ali meinte:
Since Nov 2011, the A320 checklist has in the before take-off below the line part "Take-off RWY..CONFIRM(BOTH)" Which means that both crew members have to say out loud the RWY they're departing from. Reading the meaning of that in the FCOM, it says that the RWY is to be identified using the RWY markings on the runway itself. Or if the RWY is equipped with ILS, the identification of he ILS and the centering of the localizer deviation diamond (needle).

What happened here is a simple deviation from SOPs that shows how important SOPs are and how fatal it could be if you deviate from them.

Noch ein Grund, bei den Clowns von AF niemals einzusteigen.
 

rorschi

Erfahrenes Mitglied
09.03.2009
9.843
2.809
ZRH / MUC / VIE
Als Total-Laie muss ich trotzdem fragen: Haben Taxiways und Landebahnen die Markierungen und Lichter in der gleichen Farbe, sodass man sie einfach verwechseln kann?
 

Ventus2

Erfahrenes Mitglied
05.04.2011
2.495
51
Als Total-Laie muss ich trotzdem fragen: Haben Taxiways und Landebahnen die Markierungen und Lichter in der gleichen Farbe, sodass man sie einfach verwechseln kann?

Taxiway: blauer Randlichter und ich meine grün in der Mitte am Strich (aber alles relativ Dezent)
Runway: sehr hell, weiß, Lichter, rot am Ende...

Wenn es aber schon hell war, wird es vielleicht etwas schwerer, wenn der Taxiway vorher ein Runway war. Kann sein, dass die Markierungen auf der Piste nicht ordentlich weggemacht wurden. Aber eigentlich sollte man merken, dass man noch einen weiter muss und die Schilder nicht stimmen.

Eigentlich ist die Unterscheidung bei dunkelheit Idiotensicher... Tagsüber kann es
 

XYSailor

Erfahrenes Mitglied
04.12.2010
472
0
DRS
Eben nicht. Eben. Nicht.

Ich kann einfach nicht verstehen, wieso das immer wieder und wieder passiert.

Menschen machen Fehler! Nicht dass wir das einfach hinnehmen sollten, aber der Mensch arbeitet eben nicht perfekt. Breiter Taxiway, Stress/Zeitdruck oder vielleicht private Probs oder andere sogenannte performance shaping factors und schon ist der Incident perfekt. Die Fehlerkette möglichst exakt nachzuvollziehen ist Aufgabe der non-punitiven Aufarbeitung. Und trotzdem werden wir nicht auf die 0-Fehler-Rate...
 

Oli73

Erfahrenes Mitglied
26.03.2011
882
0
VIE oder 76K
Ja, Floskeln helfen da auch nicht weiter.

Es sollte - schon zum Schutze des eigenen Wohls - der wichtigste innerliche Checkpunkt sein, zu schauen, ob man gerade auch wirklich auf dem Rwy steht, einfach DIE Selbstverständlichkeit. Triple3 wird da hoffentlich noch etwas zu sagen, aber mir fehlt da dennoch jedes Verständnis zu.
 

Wombert

Erfahrenes Mitglied
20.03.2010
3.770
7
MUC
Menschen machen Fehler! Nicht dass wir das einfach hinnehmen sollten, aber der Mensch arbeitet eben nicht perfekt. Breiter Taxiway, Stress/Zeitdruck oder vielleicht private Probs oder andere sogenannte performance shaping factors und schon ist der Incident perfekt.

Nö. Genau um Stress, Zeitdruck oder private Probleme als Faktor auszuschließen gibt es SOPs, und die wurden offenbar nicht befolgt, vielleicht weil die Herren es nicht nötig hatten, oder weil in der Ausbildung halt ein wenig zuviel laissez faire angesagt war.
 

Triple3

Erfahrenes Mitglied
19.03.2009
2.483
1
FRA
Nö. Genau um Stress, Zeitdruck oder private Probleme als Faktor auszuschließen gibt es SOPs, und die wurden offenbar nicht befolgt, .

... wurden sie offenbar nicht, weil? :rolleyes:

Im Zweifel haben FO und Cpt entsprechend den SOPs gehandelt und beide bestätigt, daß sie sich auf der Rwy befinden. SOP ausgeführt, trotzdem Quark.
 

Wombert

Erfahrenes Mitglied
20.03.2010
3.770
7
MUC
... wurden sie offenbar nicht, weil? :rolleyes:

Im Zweifel haben FO und Cpt entsprechend den SOPs gehandelt und beide bestätigt, daß sie sich auf der Rwy befinden. SOP ausgeführt, trotzdem Quark.

Glaube ich nicht: "Reading the meaning of that in the FCOM, it says that the RWY is to be identified using the RWY markings on the runway itself. Or if the RWY is equipped with ILS, the identification of he ILS and the centering of the localizer deviation diamond (needle)."
 

Triple3

Erfahrenes Mitglied
19.03.2009
2.483
1
FRA
Es sollte - schon zum Schutze des eigenen Wohls - der wichtigste innerliche Checkpunkt sein, zu schauen, ob man gerade auch wirklich auf dem Rwy steht, einfach DIE Selbstverständlichkeit. Triple3 wird da hoffentlich noch etwas zu sagen, aber mir fehlt da dennoch jedes Verständnis zu.

Tja... über die Frage, was selbstverständlich ist, kann man lange diskutieren. Es sollte auch selbstverständlich sein, daß es bsp.weise auf Autobahnen keinen Geisterfahrer gibt, dennoch gibt es sie. Meine (private) Meinung: Selbsverständlich ist nur, daß man Fehler macht, egal wie unbegreiflich die im Nachgang wirken mögen - und ich bin mir sicher, jeder hier hat schon Fehler gemacht, wo man im Nachgang auch sagte "Wie konntest Du nur...?".

Ohne es zu wissen: Im Zweifel haben FO und CPT affirmativ bestätigt, sie stehen auf der Rwy. Sowas nennt sich dann eben Täuschung bzw. loss of situational awareness. Sowas passiert, ob es einem gefällt oder nicht, und egal wie offensichtlich Hinweise (Track-Beleuchtung, Kennzeichnungen, etc.) sein mögen, so wird es dennoch passieren. Ich kann die Wahrscheinlichkeit senken, aber 0,0 werde ich in einem System nie erreichen. Siehe auch die Comair damals: Die sind fast im 90° Winkel zur geplanten Rwy angerollt - die haben sogar diesen Kurs / ihr Alignment mit einer Rwy, die fast orthogonal zum im HSI eingezeichneten Track steht, bestätigt im Rahmen des Takeoffs, i.e. zumindest ihr Sprach- und Hörzentrum wußte, die sind fast 90° off... und gemacht haben sie dennoch nichts. Tragisch und per se für Außenstehende auch unbegreiflich - aber passiert.

Sichtweise sollte IMHO hier eher sein: Das "System" in Gänze hat funktioniert, weil eine der im System vorgesehenen Redundanzen eben so funktioniert hat, wie sie sollte. Also in Summe ärgerlich, aber abgehakt. Glücklicherweise und dank enormen Aufwand verzeiht die moderne Fliegerei mittlerweile ziemlich viele Fehler. Dennoch werden Fehler weiter passieren, mit noch so grotesken Ursachen und noch so tragischen Folgen. That's life.
 
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Triple3

Erfahrenes Mitglied
19.03.2009
2.483
1
FRA
Glaube ich nicht: "Reading the meaning of that in the FCOM, it says that the RWY is to be identified using the RWY markings on the runway itself. Or if the RWY is equipped with ILS, the identification of he ILS and the centering of the localizer deviation diamond (needle)."

Ad 1: Markings halt verwechselt. Passiert.

Ad 2: Gar nicht mehr beachtet ("or" - also muß ich ja nicht beides machen), da via 1. ja schon die (vermeintlich) korrekte Rwy identifiziert wurde.
 

sehammer

Erfahrenes Mitglied
08.06.2011
7.208
1.736
LOWW / LOWG / LOGI / LOXZ / LOKW
Menschen machen Fehler!
Und Menschen sind auch entsetzlich nachlässig - gerade in sicherheitsrelevanten Bereichen - wenn man ihnen nicht entsprechend auf die Finger schaut. Mit Blick auf die Unfallstatistik tut das - das auf-die-Finger-schauen - die AF nicht oder zumindest nicht genug.

Der TO am Taxiway hätte gutgehen können. Möglicherweise nicht. Was, wenn der ATC die Situation nicht so schnell überreisst? Was wenn ein Gurkenschneider auf eine Halteposition weiter vorne am Runway rollt?

Ich kann mir nicht helfen, bei AF läuft was schief wenn man sich ansieht was deren Typen am Flightdeck so aufführen.