12.09.13: Untersuchungsbericht Schwerer Vorfall LX2140

[jc8136]

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Die Schweizerische Unfalluntersuchungstelle hat einen Bericht zu einem Vorfall bei einem Swiss Flug veröffentlicht. Hier ein Artikel dazu «Mayday» auf Swiss-Flug 2140 - News Zürich: Region - tagesanzeiger.ch

Swiss ist mit dem legal minimum bei der Technik unterwegs gewesen und dann hat Murphy's Law sie gestraft. Schade, bei Swiss hätte ich nicht die Einhaltung des Minimums erwartet, sondern etwas mehr Risikomarge.

 

[Luftikus]

So ein Drama kann es ja noch nicht gewesen sein, wenn noch nicht mal die Masken raus kamen. Wenn man schnell runter will, muss man eben eine Notlage erklären. Die Piloten haben alles richtig gemacht, wie mir scheint.

 

[jc8136]

So ein Drama kann es ja noch nicht gewesen sein, wenn noch nicht mal die Masken raus kamen. Wenn man schnell runter will, muss man eben eine Notlage erklären. Die Piloten haben alles richtig gemacht, wie mir scheint.

Im Bericht sind die Piloten sanft gerügt worden, dass sie sehr spät mayday kommuniziert haben. Im schweizerischen Verständnis bedeutet so etwas, dass statt pan pan gleich mayday besser gewesen wäre.

 

[Luftikus]

Die Masken wären automatisch rausgekommen, wenn der Kabinendruck in die Nähe einer gefährlichen Höhe kommt. Masken noch drin bedeutet, praktisch war der Druck die ganze Zeit noch unbedenklich. Wenn die Fluglotsin einen vollen Luftraum hat, stellt sie ein Pan Pan ohne erkennbaren Grund zurück. Auch verständlich.

 

[Brainpool]

>>Der Druck in der Kabine war stets noch hoch genug, dass die Sauerstoffmasken nicht aus ihren Verankerungen sprangen.<<
Dieses Zitat ist aus dem Artikel


Sauerstoffmasken sind in der Regel nicht verankert, sondern einfach nur hinter die Klappe gequetscht.

Nicht jeder Defekt rechtfertigt eine sofortige Notlandung, Druck in der Kabine war ja wohl noch genug vorhanden, also hat man auch Zeit.

Alles andere finde ich einfach nur auf "Bild" Niveau übertrieben, wird aus einer Ameise wieder ein schwangerer Elefant gemacht.

 

[jc8136]

Die Masken wären automatisch rausgekommen, wenn der Kabinendruck in die Nähe einer gefährlichen Höhe kommt. Masken noch drin bedeutet, praktisch war der Druck die ganze Zeit noch unbedenklich. Wenn die Fluglotsin einen vollen Luftraum hat, stellt sie ein Pan Pan ohne erkennbaren Grund zurück. Auch verständlich.

Ich bin kein Experte, deshalb werde ich nicht über die Gründe spekulieren. Die Sust hat es als schweren Vorfall eingestuft. Wenn alles so "easy" war wie Du schreibst, dann gäbe es wohl den Bericht nicht. Das die Fluglotsin so langsam reagiert kann ich nachvollziehen, dann hätte der Pilot aber eben schneller eskalieren müssen um seine Passagiere gar nicht erst in eine Situation ohne Risikomarge zu bringen. Was ich gelernt habe ist, dass in schwierigen Situationen Risiken kumulieren und dann schnell nicht mehr zu beherrschen sind. Wie ich bereits oben geschrieben habe, ohne Risikomarge kann man perfekt legal agieren, der Raum für Fehler ist dann aber sehr gering.

 

[Anne]

Gerade von einer Gesellschaft wie der SWISS erwartet man Redundanz.


Scheint aber nicht mehr die Reegel zu sein.

 

[MANAL]

Alles andere finde ich einfach nur auf "Bild" Niveau übertrieben, wird aus einer Ameise wieder ein schwangerer Elefant gemacht.

Es ist auf jedem Fall ein schwerer Zwischenfall, aber was da teilweise getextet wurde ist üblicher Journalisten-Mist.

Ich bin kein Experte, deshalb werde ich nicht über die Gründe spekulieren. Die Sust hat es als schweren Vorfall eingestuft. Wenn alles so "easy" war wie Du schreibst, dann gäbe es wohl den Bericht nicht.

Sobald ein Pilot Luftnotlage erklärt ("Mayday") wird die Behördenmaschinerie immer aktiv. Vielleicht war auch das einer der Gründe warum die Piloten zuerst weder Dringlichkeit noch Luftnotlage erklärt haben.
Man hat sich halt überall am Rand der Legalität bewegt, aber immer brav auf der legalen Seite. Nur wenn halt mehrere Dinge gleich schieflaufen kann man sich schnell in eine ungute Ecke bewegen. Man kann nur hoffen dass LX daraus lernt.

 

[Anonyma]

Wenn man schnell runter will, muss man eben eine Notlage erklären. Die Piloten haben alles richtig gemacht, wie mir scheint.

Den Eindruck habe ich auch. Ich bin ja wirklich kein Experte, aber zumindest beim Lesen dieses Artikels frage ich mich schon, ob nicht eher die Flugsicherung zu langsam (oder gar falsch) reagiert hat, und nicht sosehr die Piloten.

 

[MANAL]

Den Eindruck habe ich auch. Ich bin ja wirklich kein Experte, aber zumindest beim Lesen dieses Artikels frage ich mich schon, ob nicht eher die Flugsicherung zu langsam (oder gar falsch) reagiert hat, und nicht sosehr die Piloten.

Anfangs haben die Piloten falsch reagiert und nicht gleich die Luftnotlage erklärt. Eine einfach Bitte um Höhenänderung ist für Fluglotsen erstmal von geringer Priorität. Und auch ein Pan-Pan-Pan bedeutet keine akute Bedrohung für das Flugzeug, auch sowas kann erstmal etwas weiter hinten angestellt werden. Beim Mayday-Call hätte es allerdings sofort eine Reaktion geben MÜSSEN. Dank TCAS ist ein Notsinkflug auf eigener Faust recht unbedenklich.

Schwierig war sicher für beide Seiten das langsame Anwachsen der Bedrohungslage. Als Mensch hat man halt nicht eine eindeutige Ja/Nein-Schwelle ab der sofort was gemacht wird. Gerade wenn es langsam geht ist man sich nie so bewusst wie gefährlich es wird. Für schnelle Reaktionen auf Bedrohungen werden hingegen die Piloten im Simulator gedrillt, da wäre dann wahrscheinlich alles gemäß der Procedures abgehandelt worden.

 

[panzi]

Meld mich hier mal als Lotse dazu.
Wenn bei mir einer eine andere Höhe will, kommt erst mal ein roger. Je nachdem wie groß der Koordinationsaufwand der gewünschten Höhenänderung ist und je nach traffic gibts dann entwder sofort eine Freigabe oder eben erst nach der betreffenden Koordination (mit den nächsten Sektoren, je nach Übergabebedingungen entweder einfach oder kompliziert).
Zwischen pan pan und mayday gibts für mich ehrlich gesagt innerlich keinen Unterschied. Sobald ich sowas höre wird alles andere "weggeräumt" und die entsprechende Freigabe erteilt. Es gibt hierzu aber keine wirkliche Vorschrift sondern so wie bei so vielem "use best judgement". Ich seh mich/uns in allererster Linie als Dienstleister und versuche sooft es geht jedem Wunsch Rechnung zu tragen. Dass es manchmal im Sinne des Großen und Ganzen nicht geht kommt aber auch vor. Aber wie gesagt, sobald ich pan pan oder mayday höre, geht fast alles!

Edit:
Trotzdem möchte ich mir auf keinen Fall anmaßen hier irgendwie zu urteilen. Wir alle haben keine Ahnung vom Verkehrsbild der Kollegin oder sonstigen Umständen, die eine schnellere Sinkfreigabe verhindert haben. Flugsicherung kann manchmal ziemlich komplex sein und beim besten Willen ist nicht immer alles drin.

 

[alex42]

Hier der Link zum Untersuchungsbericht: http://www.sust.admin.ch/pdfs/AV-berichte/2257_d.pdf (PDF)

Letztlich bekommen alle Beteiligten mehr oder weniger gleichmäßig ihr Fett weg, ohne dass besondere Schuldzuweisungen ausgesprochen werden:

• Die Maintenance wusste, dass die Systeme Schwierigkeiten machen können ("Dass diese Temperaturregelung schon vielfach zu Problemen geführt hatte, war dem Flugzeughersteller und dem Unterhaltsbetrieb seit langem bekannt.") Eine vom Hersteller empfohlene Modifikation war geplant, aber noch nicht umgesetzt. Trotzdem wurde der Start mit nur einem System erlaubt.
• Die Piloten, ein Schweizer und ein Deutscher, kommunizierten ihr Problem zunächst nicht nachdrücklich genug ("Das Verlangen einer Sinkfreigabe ohne Angabe von Gründen oder einer konkreten Flugfläche war der Situation nicht angepasst"). Außerdem wählten sie beim Rückflug wieder die Reiseflughöhe und nahmen somit "bewusst oder unbewusst das Risiko in Kauf, das gleiche Szenario wie beim Hinflug zu erleben" - was dann, wie Temperaturaufzeichnungen zeigen, auch beinahe passiert wäre.
• Die Fluglotsin hat die Notsituation nicht schnell genug erkannt und teilweise nur zögerlich und unvollständig kommuniziert ("Auch wenn die Flugbesatzung zunächst nur einen Sinkflug verlangte, erstaunt es, dass die FVL nicht spätestens beim Absetzen von PANPAN und der Erwähnung von Druckproblemen hellhörig wurde.")
• Und der Hersteller, der die Probleme ebenfalls kannte, hat sich viel Zeit mit Servicehinweisen gelassen und auf nicht optimale Prozeduren am Boden und an Bord vertraut.

Interessant auch, dass CVR und FDR nicht zur Verfügung standen, weil sie längst überschrieben waren, als die SUST die Untersuchung aufnahm. In der Schweiz dauert sowas halt ein bisschen länger.

 

[Anne]

Meld mich hier mal als Lotse dazu.

Sehr cool, danke!

 

[jodost]

Vielleicht klärt sich die Frage wenn ich nachher das pdf gelesen habe aber: wären CVR und FDR nicht ohnehin durch den fortgesetzten Flug (nahezu) überschrieben?

 

[danix]

In den Bereich Airlines und Fliegen verschoben, da hier alle Flug- Unfälle und Zwischenfälle abgehandelt werden.

 

[blackbeauty]

Gerade von einer Gesellschaft wie der SWISS erwartet man Redundanz.

Du würdest es nicht für möglich halten, wie viele Flugzeuge (teils mehrere Tage) mit MEL-konformen Defekten unterwegs sind; ist auch bei den renommierten Airlines eher die Regel als die Ausnahme.

 

[blackbeauty]

Zwischen pan pan und mayday gibts für mich ehrlich gesagt innerlich keinen Unterschied. Sobald ich sowas höre wird alles andere "weggeräumt" und die entsprechende Freigabe erteilt.

Diesen Eindruck habe ich allgemein in der Flugsicherung, zumindest in Deutschland. Z.B. in USA sieht das manchmal ganz anders aus, da prallen dann aufgeblasene Piloten-Egos mit ähnlichen Wichtig-Egos von einigen Lotsen aufeinander. Gelegentlich benutzen Piloten auch mal gezielt ein Pan um Lotsen zu "erpressen" das zu tun was sie gerade wollen, z.B. um die Wartezeit bis zur Landung zu verkürzen. Dann nützt sich Pan etwas ab.

Im Vorliegenden Fall haben die Piloten einfach versäumt schnell genug klar zu machen, dass es ernst ist und die Lotsin hat (auch dadurch) zu spät erkannt, dass sie all anderen aus dem Weg räumen muss. Zum Glück ist es gut gegangen.

 

[panzi]

zumindest bei uns isses so, dass pan pan einen mehr oder weniger großen rattenschwanz an berichten, etc. nach sich zieht, deswegen wird das hier sicher nicht "einfach so mal" verwendet. es ist eher das gegenteil, da wird immer wieder mal (wie sich nachher herausgestellt hat) kalmiert und aus einem doch nicht so kleinem problem ein ebensolches gemacht damit man ja nicht in der zeitung steht

 

[blackbeauty]

[...] da wird immer wieder mal (wie sich nachher herausgestellt hat) kalmiert und aus einem doch nicht so kleinem problem ein ebensolches gemacht damit man ja nicht in der zeitung steht

Das stimmt zweifellos, in der Zeitung stehen will natürlich keine Airline, v.a. nicht wegen eines solchen Vorfalls, der damit zusammen hängt, dass man gerade noch so die MEL einhält.

 

[MANAL]

Das stimmt zweifellos, in der Zeitung stehen will natürlich keine Airline, v.a. nicht wegen eines solchen Vorfalls, der damit zusammen hängt, dass man gerade noch so die MEL einhält.

Dann wäre es sinnvoll wenn sich die Behörden mal überlegen würden das praktikabeler zu gestalten. z.B. "pan-pan" gibt Vorfahrt ohne dass der Pilot diesen Rattenschwanz abarbeiten muss und Untersuchungen allenfalls Airlineintern durchgeführt werden oder bei offensichtlichem Mißbrauch.

Es ist auf jedem Fall nicht gut für die Sicherheit wenn ein Pilot aus was für Gründen auch immer ein Notfallprocedere nicht einleitet.

 

[Luftikus]

Warum fürchten sich denn die Piloten davor, einen echten Notfall zu erklären, wenn er nun mal eintritt? Daran muss man arbeiten.

 

[blackbeauty]

Dann wäre es sinnvoll wenn sich die Behörden mal überlegen würden das praktikabeler zu gestalten. z.B. "pan-pan" gibt Vorfahrt ohne dass der Pilot diesen Rattenschwanz abarbeiten muss und Untersuchungen allenfalls Airlineintern durchgeführt werden oder bei offensichtlichem Mißbrauch.

Es ist auf jedem Fall nicht gut für die Sicherheit wenn ein Pilot aus was für Gründen auch immer ein Notfallprocedere nicht einleitet.

Das wird nicht so leicht sein, denn dann würde es vielleicht tatsächlich zu oft zu leichtfertig eingesetzt, z.B. wenn einem Piloten Landenummer 52 zu lange dauert.

Die Formulare sind nicht der einzige Grund. Ein mir sehr gut bekannter, jetzt pensionierter Pilot (zeitweise Chefpilot einer renommierten Airline) hat schon bei mehreren Gelegenheit nicht nur mir erzählt und glaubhaft versichert, dass er bei einem Druckverlust mit "emergency descent" von FL380 auf 10.000 Fuß lange mit einem Notfallsignal gezögert hat, damit er so kurz vor Ende seiner Karriere nicht seine persönliche Statistik von "Pilotenkarriere ohne Notfall" zerstört. Womit wir wieder bei Egos wären...

 

[Luftikus]

Wenn er einen Notabstieg machen muss, dann macht er den sofort und ohne Freigabe. Dazu muss er ja wohl eine Notlage erklären, sonst gibt es ja wohl noch größeren Ärger und Probleme mit der Karriere?

 

[jc8136]

Es ist auf jedem Fall nicht gut für die Sicherheit wenn ein Pilot aus was für Gründen auch immer ein Notfallprocedere nicht einleitet.

Ich denke, die Dokumentation ist notwendig, wenn auch sehr unbeliebt. Die Luftfahrt lebt davon, dass andere Piloten von den gemachten Schwierigkeiten/Problemen lernen und das in neue Prozedere einfliesst. Ohne diesen Bericht müsste sich Swiss jetzt nicht rechtfertigen und der Pilot wird beim nächsten Mal schneller eskalieren.

 

[blackbeauty]

Wenn er einen Notabstieg machen muss, dann macht er den sofort und ohne Freigabe. Dazu muss er ja wohl eine Notlage erklären, sonst gibt es ja wohl noch größeren Ärger und Probleme mit der Karriere?

Ja, natürlich muss er die Notlage erklären. Er hat aber nach seinen eigenen Angaben sehr lange gezögert, weil er nicht seine "weiße Weste" beschmutzen wollte. Alleine die mehr oder weniger langwierige Überlegung ist in so einer Situation nicht hilfreich, das ist der eigentliche Punkt.