[07.07.2017] AC 759 / SFO / Anflug auf Rollweg - ging gerade nochmal gut

[190th ARW]

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Ein interessantes Detail ist ja, dass die 28L zu war. Wenn die AC Kutscher nun also cleared for 28R sind, könnten Sie deshalb den Taxiway für 28R gehalten haben, weil Sie dachten 28R sei 28L.

Andererseits sollte das X für die geschlossene 28L sichtbar gewesen sein und ich meine die Info, dass 28L zu ist erhalten die Piloten u.a. über die NOTAMS (heißt das so oder verwechsle ich das etwas?) bzw. die ATIS?

 

[mfkne]

Die Info bekommen sie in der Tat über NOTAMS, und laut NTSB waren die auf dem aktuellen Stand.

 

[MANAL]

Die Info bekommen sie in der Tat über NOTAMS, und laut NTSB waren die auf dem aktuellen Stand.

Wäre interessant wieviel Piloten die wirklich lesen und dann auch dessen Inhalt sich bewusst sind.

In MUC gab es im Abflug auf der 26L nach Süden auch einen Monat lang einen falsch definierten Wegpunkt (overfly statt flyby) wodurch die Abflüge direkt über Neufahrn gingen. Man hat das zwar nach kurzer Zeit in den NOTAMS vermerkt, aber dennoch sind noch etliche über Neufahrn drüber gegangen...

 

[Goliath]

Hier noch ein Video einer Überwachungskamera:

Gesehen bei Video Footage Of AC759's Near Disaster At SFO - One Mile at a Time

 

[190th ARW]

Jo... dat war sch*** knapp...

 

[MitLeser]

Wäre auch mal an der Zeit Flugschreiber mit längerer Aufnahmezeit einzubauen die sich auch nicht ohne weiteres von der Crew löschen oder überschreiben lassen.

Das frag ich mich in der Tat schon lang... Eine Stunde Tonaufzeichnung in CD-Qualität (also nichtmal MP3 oder sonstwie komprimiert) benötigt etwa 600MB Speicherplatz (24 Stunden kommen also auf ~15GB). Da kann man doch mit aktuellen Mitteln 24/7 und dreifach redundant aufzeichnen, und es reicht nach Wochen den Speicher zu leeren. Oder spricht da etwas anderes dagegen?

 

[Fare_IT]

Wäre auch mal an der Zeit Flugschreiber mit längerer
Aufnahmezeit einzubauen die sich auch nicht ohne weiteres von der Crew löschen
oder überschreiben lassen.

Ab Anfang der 2000 wurden die CVRs mit Recordtime 2:00hrs ausgestattet,
auf dem 320 ist das ab '96 so gewesen. Keine Ahnung inwieweit dies eine Option war.

Grundsätzlich ist ein CVR / FDR für die Analyse von Unfällen gedacht -
nicht zur "Arbeitnehmerüberwachung". 30 Min vor einem fatalen Crash sind ausreichend.

Im konkreten Fall hat die Crew doch offensichtlich selbst die Verwechslung eingeräumt -
welche weitergehenden Erkenntnisse auf den konkreten Incident würdest Du von einem
100h CVR erwarten?

Darüberhinaus gelten die informatorischen Selbstbestimmungsrechte auch für Crews imho.
Dazu gehört eben auch ein "erase" button.

In der heutigen Zeit unterliegen wir massivst dem Irrglauben dass sich mehr Sicherheit (
und darum geht es) durch mehr Überwachung erzielen lässt. Das ist aber nicht "wahr".

In MUC gab es im Abflug auf der 26L nach Süden auch einen Monat lang einen falsch definierten Wegpunkt (overfly statt flyby) wodurch die Abflüge direkt über Neufahrn gingen. Man hat das zwar nach kurzer Zeit in den NOTAMS vermerkt, aber dennoch sind noch etliche über Neufahrn drüber gegangen...

Das lag afaik an einem falsch erfassten Wegpunkt in den FlugManagementDataBases. Einmal
so in den FMCs abgelegt dauert es eben bis zum nächsten Update Cycle um den Fehler
zu beheben.

Die Updates werden übrigens verbreitet noch per Hand aufgespielt - Floppy Disk usw...

Was man an dieser Sache gut sehen kann: Wenige Crews arbeiten Notamns / Charts manuell
mit der "gebotenen" Intensität ab - alle sind mehr oder minder "children of the magenta" wie
man wohl sagt...

 

[Luftikus]

Was ich nicht verstehe: Wenn der die Runway in Sicht zu haben glaubt, dort aber alles voller "Lichter" steht, setzt er doch ab dem Moment den Anflug nicht mehr fort und startet sowieso durch? Er scheint aber immer weiter gesunken zu sein und die ganze Rückfragerei hat ihn dann so dicht runter gebracht. Eigentlich komplett unnötig.

 

[Brainpool]

Mal so als Laie:
Taxiway ist eher dunkel und hat ein paar blaue Leuchten um die Richtung anzudeuten.
Runway ist ein Lichtermeer mit tausenden Lichter am Anfang und stark ausgeleuchtet auf der ganzen Länge, ganz abgesehen von PAPI und Co.
Aus der Luft eigentlich ganz klar erkennbar und eigentlich nicht zu verfehlen.

 

[alex42]

Oder spricht da etwas anderes dagegen?

Pilotengewerkschaften.

Im ernst: Ich finde Datenschutz äußerst wichtig. In sicherheitsrelevanten Bereichen - und dazu zählt für mich das Cockpit eines Flugzeugs - muss es allerdings möglich sein, die informationelle Selbstbestimmung einzuschränken und Gespräche dauerhaft aufzuzeichnen - natürlich mit klaren Regeln, wann und von wem ausgelesen werden darf. Beinaheunfälle wie dieser gehören da sicherlich dazu, allein schon, um Lehren für die Zukunft ziehen zu und Prozesse im Cockpit gegebenenfalls anpassen zu können.

 

[Herr Bierwurst]

Es ist natürlich reine Spekulation, aber ich mache mal folgenden Vorschlag: Oft sind Perzeption und Handeln von einer gewissen Erwartungshaltung geprägt. Ich denke, die Piloten waren sich - warum auch immer- nicht darüber im Klaren, dass 28L außer Betrieb war. Sie können die beleuchtet 28R unmöglich übersehen haben, und werden sie aber für die 28L gehalten haben, denn sie gingen ja davon aus, auf die richtige Bahn zuzufliegen.
Ich persönlich finde übrigens die grünen Taxiway centerlines teilweise sehr hell, bisweilen heller, als die runtergedimmte Landebahnbeleuchtung. Immerhin kam es ihnen selbst auch etwas komisch vor.
Stimmt meine Annahme, dann ist die Frage natürlich, warum sie den entspechenden NOTAM nicht zur Kenntnis genommen haben. Nicht geholfen hat haben sicher die Fakten, dass es für die Piloten "biologisch" spät war, und dass ein Anflug auf SFO für ungeübte sicher immer stressig ist durch die ungewöhnliche Nähe beider aktiver Bahnen, und die hohe Verkehrsdichte.

 

[paulqle]

Die Updates werden übrigens verbreitet noch per Hand aufgespielt - Floppy Disk usw...

Mittlerweile gibt's ja (zumindest beim 320) auch Module mit USB-Anschluss. Diese sind aber recht teuer und für den Austausch gibt's natürlich keine Airworthiness Directive. Letztendlich hat es eben nur Vorteile für denjenigen, der die AIRAC Cycles einspielt.

An anderen Stellen geht es durchaus moderner zu: Bei vielen Airlines werden Flugdaten von sämtlichen Flügen gesammelt, um sie anonymisiert auswerten zu können. So kann man "big picture" Probleme erkennen (z.B. ob bei nicht stabilisierten Anflügen auch wirklich durchgestartet wird) und entsprechende Trainingsmaßnahmen einleiten. Ich weiß von einigen Airlines auch, dass sich die Piloten ihre eigenen Flüge/Landungen nochmal als Simulation ansehen können. Die entsprechenden Daten dafür werden nach der Landung über einen GSM-Sender im Cockpit, also über das Mobilfunknetz, übertragen. Der CVR ist also wirklich nur für die Flugunfalluntersuchung gedacht. Unter den Crews weit verbreitete Probleme (auch Müdigkeit) lassen sich wunderbar anonymisiert erkennen.

 

[Biohazard]

Darüberhinaus gelten die informatorischen Selbstbestimmungsrechte auch für Crews imho.
Dazu gehört eben auch ein "erase" button.

Sehe ich nicht so. Hier wird in einem sicherheitskritischen Bereich gearbeitet, da kann es nicht sein dass mal eben etwas gelöscht wird weil der Button dafür existiert. Die Black Box können die Piloten doch auch nicht "mal eben so" löschen. Oder?

 

[phxsun]

http://www.sfgate.com/bayarea/article/FAA-rejected-advice-SFO-Air-Canada-near-crash-11736637.php
Man überlegt, ob man das Radarsystem nicht doch aktualisiert...

 

[powder8]

Im konkreten Fall hat die Crew doch offensichtlich selbst die Verwechslung eingeräumt -
welche weitergehenden Erkenntnisse auf den konkreten Incident würdest Du von einem
100h CVR erwarten?

Ich würde neue Erkenntnisse aus dem Gespräch zwischen den beiden Piloten erwarten. Es ist doch nicht selten, daß hier dem FO evtl. etwas aufgefallen ist, er jedoch grob überstimmt wurde.

Darüberhinaus gelten die informatorischen Selbstbestimmungsrechte auch für Crews imho.
Dazu gehört eben auch ein "erase" button.

Der Erase Button sollte ganz bestimmt nicht dazu gehören. Die Selbstbestimmungsrechte sind doch eh an 1000 Punkten nicht mehr vorhanden. Bodycams, Gesichtserknnung an Airports und Bahnhöfen, Telefonüberwachung ohne Grund und Scannen von x und y.

 

[Fare_IT]

Ich würde neue Erkenntnisse aus dem Gespräch zwischen den beiden Piloten erwarten. Es ist doch nicht selten, daß hier dem FO evtl. etwas aufgefallen ist, er jedoch grob überstimmt wurde.

In einer für mich "normalen" Welt stellen wir zuerst Fragen, dann suchen wir Antworten. Für die Antworten benoetigen wir Erkenntnisse.
Wenn wir auf Fragen keine Antworten finden, dann müssen wir überlegen welche Methoden der Erkenntisgewinnung wir neu benoetigen.

In der heutigen imho "nicht normalen" Welt haben wir dieses Schema absurd verkehrt: Wir reden uns ein, dass je größer die Menge an Erkenntnissen und je raffinierter und umfassender deren Ermittlungsmethode ist, desto bessere (was immer das bedeutet) Antworten bekämen wir. Imho ABSURD.

Wir "trainieren" die Menschen so zu "Schauspielern" - ohne jeden Nutzen & Gewinn imho. Vorkommnisse wie im Falle der AC Crew lassen sich auf diesem Weg nicht verhindern.

Das Leben ist so wunderbar "unperfekt" - let`s face it.

Imho gilt als weiterhin bester Grundsatz: Ein Pilot muss im Rahmen seiner Möglichkeiten geschult werden - Sicherheit bekommen wir v.a. dann wenn der trainierte Pilot sich über seine Defizite im Klaren ist, und diese in seine individuelle Flugdurchführung einfließen lässt. Natürlich gibt es eine "Mindest-Maß" - aber die Range "darüber" ist zumindest aus meiner beschränkten Perspektive ziemlich groß.

Die Selbstbestimmungsrechte sind doch eh an 1000 Punkten nicht mehr vorhanden. Bodycams, Gesichtserknnung an Airports und Bahnhöfen, Telefonüberwachung ohne Grund und Scannen von x und y.

Ja, eben dass ist das Problem.

 

[MANAL]

Die Black Box können die Piloten doch auch nicht "mal eben so" löschen. Oder?

Soviel ich mich erinnern kann, kann man den CVR vom Cockpit aus löschen wenn die Triebwerke aus sind.

Wurde der CVR gelöscht oder nur überschrieben weil jemand in SFO das Ding nicht sichergestellt hat?

 

[powder8]

In einer für mich "normalen" Welt stellen wir zuerst Fragen, dann suchen wir Antworten. Für die Antworten benoetigen wir Erkenntnisse.
Wenn wir auf Fragen keine Antworten finden, dann müssen wir überlegen welche Methoden der Erkenntisgewinnung wir neu benoetigen.

In der heutigen imho "nicht normalen" Welt haben wir dieses Schema absurd verkehrt: Wir reden uns ein, dass je größer die Menge an Erkenntnissen und je raffinierter und umfassender deren Ermittlungsmethode ist, desto bessere (was immer das bedeutet) Antworten bekämen wir. Imho ABSURD.

Danke für deine Ausführungen, diese beantworten jedoch nicht die wichtigen Fragen.

Welches Gespräch wurde geführt? Während des Anflugs sollten KEINE Gespräche mit privaten Inhalt geführt werden. Ist alles nach Checkliste abgelaufen usw.....???

Warum drückt man den Löschknopf? Drücken alle Piloten den Knopf nach den Flug? Ich finde es sehr komisch, daß der Knopf genau nach diesem Vorfall gedrückt wurde.

 

[janfliegt]

In einer für mich "normalen" Welt stellen wir zuerst Fragen, dann suchen wir Antworten. Für die Antworten benoetigen wir Erkenntnisse.
Wenn wir auf Fragen keine Antworten finden, dann müssen wir überlegen welche Methoden der Erkenntisgewinnung wir neu benoetigen.

In der heutigen imho "nicht normalen" Welt haben wir dieses Schema absurd verkehrt: Wir reden uns ein, dass je größer die Menge an Erkenntnissen und je raffinierter und umfassender deren Ermittlungsmethode ist, desto bessere (was immer das bedeutet) Antworten bekämen wir. Imho ABSURD.

Wir "trainieren" die Menschen so zu "Schauspielern" - ohne jeden Nutzen & Gewinn imho. Vorkommnisse wie im Falle der AC Crew lassen sich auf diesem Weg nicht verhindern.

Das Leben ist so wunderbar "unperfekt" - let`s face it.

Imho gilt als weiterhin bester Grundsatz: Ein Pilot muss im Rahmen seiner Möglichkeiten geschult werden - Sicherheit bekommen wir v.a. dann wenn der trainierte Pilot sich über seine Defizite im Klaren ist, und diese in seine individuelle Flugdurchführung einfließen lässt. Natürlich gibt es eine "Mindest-Maß" - aber die Range "darüber" ist zumindest aus meiner beschränkten Perspektive ziemlich groß.



Ja, eben dass ist das Problem.

Die heutige Welt ist die normale. Ob es dir oder mir gefällt oder nicht - let´s face it.

Natürlich kann der CVR dabei helfen festzustellen, ob ein systemisches oder individuelles Problem bestanden hat. Und obwohl ich kein Facebook Account habe und google nur ohne Anmeldung benutze, finde ich es durchaus gerechtfertigt, wenn Ermittlungsbehörden im Rahmen einer Untersuchung auf archivierte CVR-Daten zugreifen können. Wo ist das Problem?

Wichtig ist in der "neuen Welt" möglichst sicher zu stellen, dass Daten nicht missbraucht werden. Da hakt es aktuell dran. Wenn ich an den an einer unmöglichen Stelle überholenden Volla**** in seinem aufgemotzten roten Golf heute morgen denke, sehe ich autonomes bzw. "kontrolliertes" Fahren plötzlich mit anderen Augen. Das war haarscharf und ich denke nicht, dass meine Kinder und ich eine Kollision bei dem Tempo überlebt hätten...

 

[Fare_IT]

Danke für deine Ausführungen, diese beantworten jedoch nicht die wichtigen Fragen.

Ich hatte auch gar keine Frage zu beantworten versucht

Welches Gespräch wurde geführt? Während des Anflugs sollten KEINE Gespräche mit privaten Inhalt geführt werden. Ist alles nach Checkliste abgelaufen usw.....???

Du scheinst ein Fehlverhalten / eine Fahrlässigkeit / eine Zuwiderhandlung nachweisen zu wollen - das ist nicht Gegenstand einer NTSB / BFU Untersuchung.

Warum drückt man den Löschknopf?

Weil nichts "passiert" ist? Weil die Gespräche am Arbeitsplatz niemanden etwas angehen?
Getreu dem Grundsatz "Any landing you can walk away from, is a good landing".

Drücken alle Piloten den Knopf nach den Flug?

Jeder wie er will afaik.

Ich finde es sehr komisch, (...)

Du unterstellst etwas - für das Du mutmaßlich (außer einem Gefühl
und/oder Grundskepsis) keinen weiteren Grund hast.

(...)daß der Knopf genau nach diesem Vorfall gedrückt wurde.

Das war mir bisher entgangen - gibt es zu dieser Feststellung eine Quelle konkret auf den AC bus gemünzt?

Wichtig ist in der "neuen Welt" möglichst sicher zu stellen,
dass Daten nicht missbraucht werden.

Ich bin auch dafür dass alle Menschen das Recht haben, Waffen zu besitzen & zu führen. Gleichzeitig
hoffe ich über strenge Regeln deren Mißbrauch und Einsatz nur zum "Guten" wenden zu können

Ich wiederhole nochmal: Die beste Quelle für Erkenntnisse um einen Incident / Accident ist der Pilot / die Crew selbst - wenn wir es dem Captain nach einem "Mißgeschick" nicht zutrauen ehrlich und offen darüber zu sprechen, dann sollte ihn die Airline von vornherein gar nicht ins Cockpit lassen?

 

[powder8]

Du scheinst ein Fehlverhalten / eine Fahrlässigkeit / eine Zuwiderhandlung nachweisen zu wollen - das ist nicht Gegenstand einer NTSB / BFU Untersuchung.

Da irrst Du - sogar sehr. Es liegt ganz klar ein Fehlverhalten / Fahrlässigkeit und / oder Zuwiderhandlung vor, wenn jemand auf dem Taxiway landen möchte. Da muss ich nichts nachweisen, es steht ganz klar fest. Wenn kein Fehlverhalten / eine Fahrlässigkeit / eine Zuwiderhandlung vorliegen wurde, wäre er auf 28R gelandet, oder? Unabhängig ob es Gegenstand der Untersuchung ist.

 

[taenkas]

Ach wie einfach wäre doch alles, wäre die Welt schwarz-weiß...

 

[janfliegt]

Ich bin auch dafür dass alle Menschen das Recht haben, Waffen zu besitzen & zu führen. Gleichzeitig
hoffe ich über strenge Regeln deren Mißbrauch und Einsatz nur zum "Guten" wenden zu können

Ich wiederhole nochmal: Die beste Quelle für Erkenntnisse um einen Incident / Accident ist der Pilot / die Crew selbst - wenn wir es dem Captain nach einem "Mißgeschick" nicht zutrauen ehrlich und offen darüber zu sprechen, dann sollte ihn die Airline von vornherein gar nicht ins Cockpit lassen?

Nicht alles was hinkt und so weiter

Der Captain ist ein Mensch - und ja - wir Menschen haben ein Problem damit, Dinge zuzugeben, die unangenehm sind oder die eigene Kompetenz im negativen Licht erscheinen lassen. Sollten die Kollegen auf A/D0 fahrlässig gehandelt haben, kann das zudem erhebliche finanzielle Auswirkungen haben.

Die NTSB ist eine allseits anerkannte Behörde. Es muss nicht jeder Personalchef die Dialog aus dem Cockpit hören dürfen. Die NTSB schon.

Falls die Piloten den Erase-Knopf gedrückt haben sollten, hätte das für mich mehr als ein Geschmäckle.

 

[bahnause]

Die NTSB ist eine allseits anerkannte Behörde. Es muss nicht jeder Personalchef die Dialog aus dem Cockpit hören dürfen. Die NTSB schon.

Es wird aber jeder Personalchef und überhaupt jeder der Youtube bedienen kann die Mitschnitte mithören können. CVR Daten werden regelmässig geleakt. Es gibt dazu ein Positionspapier der European Cockpit Association: https://www.eurocockpit.be/sites/de...easa_opinion_01_2014_on_cvr_uld_14_0626_f.pdf . Dort werden einige Gedanken dazu aufgeführt.

 

[panzi]

Da irrst Du - sogar sehr. Es liegt ganz klar ein Fehlverhalten / Fahrlässigkeit und / oder Zuwiderhandlung vor, wenn jemand auf dem Taxiway landen möchte. Da muss ich nichts nachweisen, es steht ganz klar fest. Wenn kein Fehlverhalten / eine Fahrlässigkeit / eine Zuwiderhandlung vorliegen wurde, wäre er auf 28R gelandet, oder? Unabhängig ob es Gegenstand der Untersuchung ist.

wow - soviel blödsinn in einem absatz - nicht schlecht - preisverdächtig