[07.07.2017] AC 759 / SFO / Anflug auf Rollweg - ging gerade nochmal gut

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janfliegt

Erfahrenes Mitglied
28.07.2011
6.129
5
FHH (Feld hinterm Haus)
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ich verteidige niemanden - ich sage nur, das wir hier in wirklichkeit nix wissen und viele hier den/die piloten hier schon als die einzig und alleinigen schuldigen hinstellen.

Das unterstellst du. Macht aber keiner. Allerdings werden die Kutscher an der Situation schwerlich komplett unschuldig sein. Interessant werden wird, welchen Beitrag andere Faktoren geleistet haben.

Und wenn was aussieht wie eine Orange, riecht wie eine Orange und schmeckt wie eine Orange, wird es ja wohl erlaubt sein, darüber zu spekulieren, dass es vielleicht wirklich eine Orange ist.

Sollte es dann doch ein Apfel sein nehme ich alles zurück :)
 
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panzi

Erfahrenes Mitglied
02.05.2010
1.032
85
LOWW
also bitte - die stimmung die hier herrscht ist doch ganz klar "hängt sie auf"
und ich wiederhole mich - es ist nichts passiert. es ist tatsächlich nichts passiert ausser einem fehlanflug in folge eines missed approaches.
und ja es war knapp - verdammt knapp aber es ist trotzdem nichts passiert
 

janfliegt

Erfahrenes Mitglied
28.07.2011
6.129
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FHH (Feld hinterm Haus)
also bitte - die stimmung die hier herrscht ist doch ganz klar "hängt sie auf"
und ich wiederhole mich - es ist nichts passiert. es ist tatsächlich nichts passiert ausser einem fehlanflug in folge eines missed approaches.
und ja es war knapp - verdammt knapp aber es ist trotzdem nichts passiert

Ok - dann bin ich wohl in einem anderen Forum gewesen :eek: da wird keiner aufgehängt.

Es ist kein "Accident" passiert. Aber sehr wohl ein "Incident". Deswegen untersucht ja die NTSB...
 

alex42

Erfahrenes Mitglied
02.04.2012
3.998
114
MUC
also bitte - die stimmung die hier herrscht ist doch ganz klar "hängt sie auf"

Belege? Zitate?

verdammt knapp aber es ist trotzdem nichts passiert

Dieses ständige "Ist ja nix passiert" erinnert mich ans amerikanische Shuttle-Programm. Da fiel auch ständig Schaumstoff beim Start vom Treibstofftank ab - aber es ist ja nie was passiert, also wurde auch nichts unternommen. Am Ende waren sieben Menschen tot...

Solch eine Fehlerkultur hat in meinen Augen in der Luftfahrt nichts zu suchen. Deshalb ist es auch wichtig, dass bei der Untersuchung sicherheitsrelevanter Vorfälle die Verantwortlichen klar benannt und zur Rechenschaft gezogen werden. Denn, wenn sich niemand verantwortlich fühlt (um das "Schuld"-Wort mal zu umgehen), wird sich auch nichts ändern. Und dabei ist es mir dann auch egal, ob das diplomatisch korrekt als "recommendation" verklausuliert wird.
 
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panzi

Erfahrenes Mitglied
02.05.2010
1.032
85
LOWW
Belege? Zitate?
Dieses ständige "Ist ja nix passiert" erinnert mich ans amerikanische Shuttle-Programm. Da fiel auch ständig Schaumstoff beim Start vom Treibstofftank ab - aber es ist ja nie was passiert, also wurde auch nichts unternommen. Am Ende waren sieben Menschen tot...

Moooooment - hier werden Äpfel mit Birnen verglichen. Ich sage nicht, dass man hier alles unter den Teppich kehren soll und keine Lehren aus diesem incident ziehen soll -> hier gehört genau analysiert was genau vorgefallen ist und es gehören Maßnahmen ergriffen, dass so etwas in Zukunft nicht mehr passiert.
Und wie gesagt, es gibt immer eine Kette an Fehlern, was sich hier genau ereignet hat, wird man sehen. Und wie gesagt, die Schuldfrage wird - zumindest hier von der ntsb - sicher nicht geklärt. Und ehrlich gesagt, finde ich das auch völlig uninteressant, solange eben sogut wie sichergestellt wird, dass sowas in Zukunft nicht mehr vorkommt.
 

MANAL

Erfahrenes Mitglied
29.05.2010
14.107
8.261
Dahoam
du kannst es echt nicht lassen :doh:
warum muss immer "einer" schuld sein?
warum nicht ein System? warum nicht gott? warum nicht die fraggles?
und woran eigentlich? schuld daran, dass "nix" passiert ist? und ja es ist tatsächlich nix passiert, auch wenn viele hier - so hab ich jedenfalls das Gefühl - das nicht wahrhaben wollen

Der Fehler mag im System liegen (z.B. zu lange Dienstzeiten => Ermüdung), aber die Verantwortung trägt der Pilot (z.B. Fehler der durch Übermüdung verursacht wurde). Und wenn der Fehler durch seinen Einfluß im System enstanden ist ist er nun mal schuld (oder nenne es "verantwortlich") an diesem Zwischenfall.

Für die Verantwortung bekommen Piloten aber auch in der Regel gute Gehälter (Achtung Neid-Debatte! :rolleyes:).
 
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fvpfn1

Erfahrenes Mitglied
06.02.2016
917
342
Es ist kein "Accident" passiert. Aber sehr wohl ein "Incident". Deswegen untersucht ja die NTSB...

Richtig. Es gibt Cockpitmitschnitte aus ähnlichen Situationen, bei denen die Piloten abgelenkt oder unaufmerksam waren und wo es nicht so glimpflich ausgegangen ist. Die werden beispielsweise in Teamtrainings für HEMS Crews etc. verwendet. Grundsätzlich sind diese Vorfälle menschlich, aber vermeidbar. Eine Ursache (und einen Verursacher) zu suchen und zu benennen ist zunächst nicht gleichbedeutend damit einen Schuldigen zu benennen. Kann aber darauf hinaus laufen. 'Ist ja nichts passiert' ist keine Option, denn man muss aus diesen Ereignissen lernen, damit sie so selten wie möglich vorkommen möglichst glimpflich ausgehen.
 

Fare_IT

Erfahrenes Mitglied
06.12.2012
4.488
16
Farewell City
Dieses ständige "Ist ja nix passiert" erinnert mich ans amerikanische Shuttle-Programm. Da fiel auch ständig Schaumstoff beim Start vom Treibstofftank ab - aber es ist ja nie was passiert, also wurde auch nichts unternommen. Am Ende waren sieben Menschen tot...

Merke: Konstruktive Schwächen ungleich "Human Factor"

Solch eine Fehlerkultur hat in meinen Augen in der Luftfahrt nichts zu suchen.

Ich möchte Dich nicht des-illusionieren, deswegen mein Rat: Beschäftige Dich nicht näher mit Themen wie Kabel-Isolationen, Filter/Dichtungsthematiken in Bereich Belüftung, Korrosion von Alu/Metall, Instandsetzung/Austausch von Bordgeräten in Zusammenhang mit der zivilen Luftfahrt (Airlines), Dienstzeitenregelungen, Dangerous Goods Vorschriften, Sicherheitskontrollen für Passagiere uvm.

Deshalb ist es auch wichtig, dass bei der Untersuchung sicherheitsrelevanter Vorfälle die Verantwortlichen klar benannt

Ein schmaler Grad - und bisher immer "haarscharf" auf der richtigen Seite - im Sinne einer "Fortsetzung" der zivilen Luftfahrt...

>(...) und zur Rechenschaft gezogen werden.

Wenn in einem Flugbetrieb so verfahren würde, wären nach kürzester Zeit alle "guten PilotenInnen" (ja es gibt große Leistungs / Qualitätsunterschiede in der Pilotenschaft - aber, und das ist kein Widerspruch, "fliegen" können die Alle!) nicht mehr da - sie würden sich andere Arbeitgeber suchen ;) Es gibt eine Reihe von Airlines die das in den letzten Jahren erlebt haben - mit dem "Brain-Drain" (es gehen nämlich vorzugsweise Trainer / Sachverständige zuerst...) kommt eine Abwärtsspirale in Gang, die am Ende sehr teuer und oft nur mit "Abstrichen" wieder zu stoppen ist.

Denn, wenn sich niemand verantwortlich fühlt (...), wird sich auch nichts ändern.

Interessanter Führungsansatz. Hast Du mit diesem Ansatz positive Erfahrungen? "Ich" wollte so "geführt" nicht arbeiten - und viele im hier relevanten Bereich die ich kenne auch nicht ;-) "Ich" müsste so auch nicht geführt werden, "ich" tue was ich tue aus eigenem Antrieb und mit eigener Motivation - ich bin kein "fauler - lethargischer, satter" Sack der nur "mit Druck" Veränderungen annimmt.

"Ich" übernehme Verantwortung ohne dass ich dazu eine "Repression" fürchten muss.

So wie jeder "normale" andere Mensch hoffentlich auch!

Und dabei ist es mir dann auch egal, ob das diplomatisch korrekt als "recommendation" verklausuliert wird.

Piloten sind die "sensibelste" Arbeitnehmergruppe, die man sich vorstellen kann... Diplomatie ist ein "Must"...
 
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kingair9

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18.03.2009
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Unter TABUM und in BNJ
Piloten sind die "sensibelste" Arbeitnehmergruppe, die man sich vorstellen kann... Diplomatie ist ein "Must"...

Du sprichst da ein interessantes (und durchaus nicht geheimes/unbekanntes) Grundproblem an.

In den allermeisten Jobs gilt der Grundsatz "wer in der Küche steht muss Hitze abkönnen". Es ist nun mal IRL so, dass Führungs- oder Leitungspositionen nicht nur eine höhere Vergütung haben sondern auch eine größere Verantwortung tragen. So ist ja zB auch im Betriebsverfassungsgesetz festgelegt, dass echte Kader (im Sinne des französischen "Cadre Dirigent", nicht im kommunistischen Sinne) keinen den normalen AN vergleichbaren Schutz durch den Betriebsrat oder andere Organe haben. Sie genießen auch im Fall einer Unternehmensinsolvenz nicht den gleichen Schutz des Einkommens durch das Insolvenzgeld (Kappung oder auch gar kein Anspruch). Der Grundsatz in der normalen Arbeitswelt ist also "je höher Du kommst, desto größer ist auch Dein persönliches Berufsrisiko".

Es gibt jedoch einige Berufsgruppen, die im Laufe der Jahre eine Selbstdefinition aufgebaut haben, dass dieser Grundsatz für sie nur eingeschränkt gelten möge und dass Sie bitte mit anderem Maß gemessen werden sollen. Ein ganz gutes Beispiel hierfür sind Lotsen im Schiffsverkehr - da kann der Lotse mit seinen Steuerkursen ein Schiff gegen eine Brücke fahren, zur Verantwortung ist er dafür extrem selten und nur nach jahrelangen Gerichtsverfahren zu ziehen, da seine Steuerkursen lediglich "Empfehlungen" sind und der Kapitän dafür verantwortlich ist, wenn er den Empfehlungen folgt. Die Hamburger hier im Forum mögen sich an die Kollision eines Schiffes mit der Kattwyk-Hubbrücke erinnern. Das Gerichtsverfahren dauerte mehr als 5 Jahre.

Jeder geringfügig Beschäftigte Mitarbeiter eines Callcenters muss einer Tonbandaufnahme seines kompletten Arbeitstages zustimmen, damit im späteren Fall von Streitigkeiten mit dem Kunden am Telefon die Rechtsgültigkeit von Verträgen bewiesen werden kann - oder eben das Gegenteil, dass der MA am Telefon die rechtlich notwendigen Bestätigungsschritte nicht eingehalten hat.

Bei Piloten und speziell Flugkapitänen sehe ich hier den Ansatz einer Doppelmoral. Niemand wied bezweifeln, dass ein Flugkapitän in einer verantwortungsvollen und leitenden (!) Position ist. Dieses (imho korrekte) Argument wird ja auch immer wieder seitens der Piloten selbst in Tarifverhandlungen gebracht - man sei eben nicht vergleichbar mit dem normalen Bodenmitarbeiter oder der Kabinencrew, braucht deswegen eine eigene Gewerkschaft, eigene Tarifverträge etc.

Trotzdem versucht man ("bitte keinen Druck und keine Kontrolle, das ist der Sicherheit nicht förderlich") die "negative" Seite der Führungspositions-Medaille immer wieder abzuwehren oder abzuschwächen. Der "delete" Knopf am CVR ist da nur ein ganz kleines Beispiel...
 

janfliegt

Erfahrenes Mitglied
28.07.2011
6.129
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FHH (Feld hinterm Haus)
Du sprichst da ein interessantes (und durchaus nicht geheimes/unbekanntes) Grundproblem an.

In den allermeisten Jobs gilt der Grundsatz "wer in der Küche steht muss Hitze abkönnen". Es ist nun mal IRL so, dass Führungs- oder Leitungspositionen nicht nur eine höhere Vergütung haben sondern auch eine größere Verantwortung tragen. So ist ja zB auch im Betriebsverfassungsgesetz festgelegt, dass echte Kader (im Sinne des französischen "Cadre Dirigent", nicht im kommunistischen Sinne) keinen den normalen AN vergleichbaren Schutz durch den Betriebsrat oder andere Organe haben. Sie genießen auch im Fall einer Unternehmensinsolvenz nicht den gleichen Schutz des Einkommens durch das Insolvenzgeld (Kappung oder auch gar kein Anspruch). Der Grundsatz in der normalen Arbeitswelt ist also "je höher Du kommst, desto größer ist auch Dein persönliches Berufsrisiko".

Es gibt jedoch einige Berufsgruppen, die im Laufe der Jahre eine Selbstdefinition aufgebaut haben, dass dieser Grundsatz für sie nur eingeschränkt gelten möge und dass Sie bitte mit anderem Maß gemessen werden sollen. Ein ganz gutes Beispiel hierfür sind Lotsen im Schiffsverkehr - da kann der Lotse mit seinen Steuerkursen ein Schiff gegen eine Brücke fahren, zur Verantwortung ist er dafür extrem selten und nur nach jahrelangen Gerichtsverfahren zu ziehen, da seine Steuerkursen lediglich "Empfehlungen" sind und der Kapitän dafür verantwortlich ist, wenn er den Empfehlungen folgt. Die Hamburger hier im Forum mögen sich an die Kollision eines Schiffes mit der Kattwyk-Hubbrücke erinnern. Das Gerichtsverfahren dauerte mehr als 5 Jahre.

Jeder geringfügig Beschäftigte Mitarbeiter eines Callcenters muss einer Tonbandaufnahme seines kompletten Arbeitstages zustimmen, damit im späteren Fall von Streitigkeiten mit dem Kunden am Telefon die Rechtsgültigkeit von Verträgen bewiesen werden kann - oder eben das Gegenteil, dass der MA am Telefon die rechtlich notwendigen Bestätigungsschritte nicht eingehalten hat.

Bei Piloten und speziell Flugkapitänen sehe ich hier den Ansatz einer Doppelmoral. Niemand wied bezweifeln, dass ein Flugkapitän in einer verantwortungsvollen und leitenden (!) Position ist. Dieses (imho korrekte) Argument wird ja auch immer wieder seitens der Piloten selbst in Tarifverhandlungen gebracht - man sei eben nicht vergleichbar mit dem normalen Bodenmitarbeiter oder der Kabinencrew, braucht deswegen eine eigene Gewerkschaft, eigene Tarifverträge etc.

Trotzdem versucht man ("bitte keinen Druck und keine Kontrolle, das ist der Sicherheit nicht förderlich") die "negative" Seite der Führungspositions-Medaille immer wieder abzuwehren oder abzuschwächen. Der "delete" Knopf am CVR ist da nur ein ganz kleines Beispiel...

Grundsätzliche Zustimmung.

Allerdings überlebe ich meine Fehlentscheidungen im Regelfall ;)

Anders als manch andere Berufsgruppe haben Piloten ein vitales Interesse an einer hohen Sicherheitskultur und Verbesserungen.
 

kingair9

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18.03.2009
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Unter TABUM und in BNJ
Grundsätzliche Zustimmung.

Allerdings überlebe ich meine Fehlentscheidungen im Regelfall ;)

Anders als manch andere Berufsgruppe haben Piloten ein vitales Interesse an einer hohen Sicherheitskultur und Verbesserungen.

Nun ist es Gottseidank so, dass die allergrößte Mehrheit der Incidents und Accidents ohne Todesfolge ausgehen.

Auch bestreitet niemand, dass die Piloten selbst ein vitales Interesse an Sicherheitskultur und Verbesserungen haben.

Aber die Welt ist nun mal nicht schwarz und weiß sondern grau. Mein Beitrag oben hat versucht, ausgewogen eben nicht über schwarz ("schuld") und weiß ("nichts passiert") zu sprechen sondern über hellgrau und dunkelgrau.
 

Fare_IT

Erfahrenes Mitglied
06.12.2012
4.488
16
Farewell City
Incident: Canada A320 at San Francisco on Oct 22nd 2017, landed despite go around instructions

daraus

As result tower instructed "Air Canada seven eighty one, go around", silence for 2 seconds, tower repeated ""Air Canada seven eighty one, go around", again silence. In total the tower transmitted 5 instructions "Air Canada seven eighty one, go around", however did not receive any response, the aircraft continued the landing. After landing tower called Air Canada three times

:censored:

Local time 21:30h / später Abend...
 
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Luftikus

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08.01.2010
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irdisch
Wenn das Cockpit nicht bestätigt, hat es nicht zugehört oder nicht verstanden. Dann weiß der Tower, dass die Anweisung wahrscheinlich nicht befolgt wird. Vielleicht gab es eine Störung an Bord? Das eigentliche Fliegen geht vor. Selbst vor Flugsicherungsanweisungen. Trotzdem werden die einen guten Grund brauchen.
 
J

jsm1955

Guest
Das mach mir ehrlich gesagt ein wenig Angst. Ein System, das nach erfolgter Landefreigabe eine Rücknahme derselben aus Sicherheitsgründen nicht sicher übermitteln kann? Ich stelle mir vor, dass auf größeren Flughäfen sowohl Funkstörungen als auch Missverständnisse beim Rollen öfter mal vorkommen?
 

Ohne Eis

Neues Mitglied
24.10.2017
7
0
Auf dem CVR sollte doch die Anweisung vom Tower zu hören sein. Oder wurde dieser nicht ausgewertet nach diesem Vorfall?
 

Stanley

Erfahrenes Mitglied
25.03.2009
988
88
DTM
Code:
 When the aircraft did not respond tower also used the light gun showing red to alert the crew to go around, however, the aircraft continued to land.

Wie kann man sich denn eine „light gun“ vorstellen?

Kann man in so einem Moment nicht einfach die Landebahnbefeuerung ausschalten? Jeder Pilot würde doch dann wohl sofort einen go around einleiten oder?
 

panzi

Erfahrenes Mitglied
02.05.2010
1.032
85
LOWW
Tja - so ist das eben wenn man "number 7, cleared to land" verwendet.
Ich weiss, dass das in Europa auch teilweise verwendet wird. Zumindestens hier bei uns in Ö gibts immer nur eine landing clearance.
 

kingair9

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18.03.2009
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Unter TABUM und in BNJ
Interessante und recht logisch erscheinende Theorie eines Kutschers in den Kommentaren des Heralds zu diesem Vorfall:

I could see this happening to anyone - I'll bet they checked in with tower, got their landing clearance, and then the non-flying pilot set the ground frequency in the standby window of the radio. Then I'll bet he accidentally switched it to the active side.

That's the standard "muscle memory" procedure for every frequency change all the way across the country, every flight, every day. Dial in the new frequency, press the button to swap them.

It would still sound "sort of" normal - you'd hear ATC instructions with ground, and only have less than a minute to catch the mistake, while you are focused on the landing.

Once clear of the runway, it would dawn on you that you are hearing taxi clearances - you'd switch back, acknowledge a "radio problem" and proceed to the gate. You'd have no idea you were instructed to go around.

That's what I'd put my money on what happened. There'd be no CVR because the crew didn't know it was a more serious incident than it was.
 
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J

jsm1955

Guest
Das erscheint mir eine gewaltige Lücke im System zu sein. Es muss doch möglich sein, eine Landeerlaubnis wirksam zurückzunehmen und ein go around anzuordnen?
 

kingair9

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18.03.2009
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Unter TABUM und in BNJ
Das erscheint mir eine gewaltige Lücke im System zu sein. Es muss doch möglich sein, eine Landeerlaubnis wirksam zurückzunehmen und ein go around anzuordnen?

Dies ist in 99,99999% der Fälle ja auch möglich, da die Crew den Tower hört.

Das Problem ist aus weltweiter Sicht eher, dass es kaum ein Land gibt, in dem Landefreigabe "auf Vorrat" abgegeben werden und nicht erst dann, wenn derjenige wirklich dran ist. Aber das eine oder andere Land gibt es eben doch, die es anders machen. Unter anderem die USA.
 
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