[07.07.2017] AC 759 / SFO / Anflug auf Rollweg - ging gerade nochmal gut

[jsm1955]

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Dies ist in 99,99999% der Fälle ja auch möglich, da die Crew den Tower hört.

Wenn ich mich an mein Studium recht entsinne, wäre 1/10.000 sicherungstechnisch ein akzeptables Risiko.
Was mich stört ist die Abhängigkeit vom korrekt durchgeführten Frequenzwechsel, der manuell erfolgen muss. Bei menschlichen Handlungen geht man nämlich eher von einer Fehlerquote von 1/1000 aus. Und eine solche Fehlerquote gilt als nicht sicher.

Ich verstehe, dass das Risiko durch Einzelerteilung von Landeerlaubnissen geringer ist. Wenn man das in den USA anders handhabt, wäre da nicht eine redundante Signalquelle angeraten? Beispielsweise irgend ein Element der Landebahnbefeuerung?

 

[kingair9]

wäre da nicht eine redundante Signalquelle angeraten? Beispielsweise irgend ein Element der Landebahnbefeuerung?

Haben die ja benutzt, steht im Artikel.
Ob ein Relikt der 1920er und 1930er nun heutzutage wirklich geeignet ist, steht auf einem anderen Blatt.

 

[drox]

Was spricht denn dagegen, dass der Tower in diesen Momenten es nochmal auf 121.5 probiert hätte? Die Frequenz müssen sie ja aktiv haben? Und ein nicht antwortendes Flugzeug im Landeanflug sollte das doch rechtfertigen, oder?

 

[panzi]

121.5 ist zwar nett, dauert aber oft gefühlt eeeewig, bis da jemand antwortet.

 

[Fare_IT]

Was spricht denn dagegen, dass der Tower in diesen Momenten es nochmal auf 121.5 probiert hätte? Die Frequenz müssen sie ja aktiv haben? Und ein nicht antwortendes Flugzeug im Landeanflug sollte das doch rechtfertigen, oder?

In derartig "congesteten" Lufträumen wie im Anflug auf SFO oder LAX ist es Bestandteil des "sterile Flight Deck" Concept u.a. nur die aktive Freq "laut" zu haben. Die 121.5 dürfte bei 99.5% der Flugzeuge silent sein...

Hier ist Finger Trouble im Spiel...imho

 

[Airsicknessbag]

Das NTSB hat ein Video veroeffentlicht: Das war ja mal echt knapp

https://www.youtube.com/watch?v=oF7FR7TjnME

 

[jsm1955]

Erschreckend!

 

[oldfaithful]

und das macht die Presse daraus (Hamburger Abendblatt - Funke-Gruppe):

https://www.abendblatt.de/vermischt...-Francisco-entging-nur-knapp-Katastrophe.html

 

[Airsicknessbag]

Sie uebersetzt, wenig originell und ein bisschen schlampig, CNN. Aber im Prinzip doch ok?

 

[longhaulgiant]

1m Abstand? Steht das tatsächlich so im Zwischenbericht? Unfassbares Glück für alle Insassen der 5 Maschinen an diesem Tag...

 

[Airsicknessbag]

Sie sind bis auf 59 Fuss gesunken, also 18 Meter (17,98 genaugenommen, aber das ist ein Stueckweit natuerlich eine Scheingenauigkeit). Der A340-300 (Nr. 2) ist 16,90 Meter hoch, die 787-9 (Nr. 1) 17,09 Meter.

Klar ist das "nur" der vertikale Abstand, aber ausweislich des Videos kann das durchaus hinkommen, dass es der tatsaechliche Abstand war. Denn den Tiefpunkt erreicht er ja wirklich praktisch genau ueber dem A340.

 

[MANAL]

Man muss sich wirklich wundern wie spät die Piloten den Fehler erst realisiert haben. Die Sicht ist ja so gut, dass man sogar auf einem Überwachungsvideo aus einiger Entfernung erkennt dass hier was gründlich daneben geht. Wenn man da wo man landen will Flugzeuge stehen bricht man doch sofort die Landung ab. Ob jetzt die Landung auf einem vollen Taxiway erfolgt oder ein Flugzeug auf der Landebahn steht ist erstmal sekundär. Ich verstehe wirklich nicht wie man erst so spät reagieren kann.

 

[Brainpool]

Dreimal angesehen und nur doof dem Flieger im Vordergrund beim Rollen zugesehen bis ich endlich meinen Blick in die linke obere Ecke schweifen lies.

 

[Terminal90]

Man muss sich wirklich wundern wie spät die Piloten den Fehler erst realisiert haben. Die Sicht ist ja so gut, dass man sogar auf einem Überwachungsvideo aus einiger Entfernung erkennt dass hier was gründlich daneben geht. Wenn man da wo man landen will Flugzeuge stehen bricht man doch sofort die Landung ab. Ob jetzt die Landung auf einem vollen Taxiway erfolgt oder ein Flugzeug auf der Landebahn steht ist erstmal sekundär. Ich verstehe wirklich nicht wie man erst so spät reagieren kann.

Ganz genau das finde ich auch, eben jener Umstand ist mir bis heute völlig unverständlich. Es gab ja diesen ATC-Mitschnitt, wenn ich mich richtig erinnere, kam die Anweisung zum Go Around aus dem Tower und die Crew selbst hatte bis dahin noch nichts gemerkt - bei gerade mal einem verbliebenen Meter (vertikalen) Abstandes kann man also nicht darauf vertrauen, dass die Piloten es selbst noch rechtzeitig realisiert hätten.

 

[Airsicknessbag]

wenn ich mich richtig erinnere, kam die Anweisung zum Go Around aus dem Tower und die Crew selbst hatte bis dahin noch nichts gemerkt

Nein, sie haben es selber gemerkt:

At 2356:10 PDT, the local controller directed ACA759 to go around. The airplane had already begun to climb at this point

 

[DerSimon]

Man muss sich wirklich wundern wie spät die Piloten den Fehler erst realisiert haben. Die Sicht ist ja so gut, dass man sogar auf einem Überwachungsvideo aus einiger Entfernung erkennt dass hier was gründlich daneben geht. Wenn man da wo man landen will Flugzeuge stehen bricht man doch sofort die Landung ab. Ob jetzt die Landung auf einem vollen Taxiway erfolgt oder ein Flugzeug auf der Landebahn steht ist erstmal sekundär. Ich verstehe wirklich nicht wie man erst so spät reagieren kann.

Beim ATC hatten die nochmal nachgefragt, ob der Runway clear ist, sie würden da Lichter drauf sehen.

Trotzdem bleibt es unklar, SFO hat (auch) am 28R ja nicht gerade paar Funzeln:

Foto vom 1 Mile Final bei SFO-Arrival laut NTSB-Bericht:

Statement vom Pilot laut NTSB

While on the approach, he was looking out the aircraft window and he could see runway lights, which he had perceived to be runway lights for runway 28L. He further stated that he thought it was “strange,” as he recalled that the runway was to be closed. However, he thought that runway 28L was open. He further stated that what was actually runway 28R he thought was runway 28L, and that what was actually the taxiway he thought was runway 28R.

[...]

He did not observe the “rabbits”13 but he could see the lead in lights for what he thought was runway 28L and white lights for what he thought was runway 28R. He thought that the runway 28R lights were dimmer and that the lights, for what he thought was 28L, were bright but he would have liked the lights to be a little bit brighter, for fatigue, as it was 0300 body clock time.

When asked if noticed anything left of what he perceived as runway 28L, he stated that nothing to the left drew his attention. He further clarified that he did not see an “X” on the airport environment and that since it was at night he felt that depth perception was not very accurate.

Pilot flying hat wohl erst reagiert, als Pilot monitoring Zweifel bekam und "Go around! Go around" rief.

 

[MANAL]

An Flughäfen wie SFO, wo alles auf so engen Raum zusammen ist, macht es fast Sinn die Strobes schon auf dem Taxiway anzuschalten. Dann dürfte man im Anflug ziemlich eindeutige die Flugzeuge sehen die dort noch warten.

 

[Hape1962]

Bei 1.06 sieht man gut wie tief der schon war. Die Landing Lights lassen die Maschine darunter ganz gut aufleuchten...Schwein gehabt...

 

[markusklar]

Ich weis ja nicht, in wie weit die im AC Cockpit nach unten sehen können, aber die Maschinen auf dem Taxiway hätten doch schon ewig sehen können, das die AC genau auf ihnen landet und die hätten somit doch viel früher den Tower informieren könne?

 

[Terminal90]

Ich weis ja nicht, in wie weit die im AC Cockpit nach unten sehen können, aber die Maschinen auf dem Taxiway hätten doch schon ewig sehen können, das die AC genau auf ihnen landet und die hätten somit doch viel früher den Tower informieren könne?

Zumindest die Crew von UA1, meiner Erinnerung nach die vorderste Maschine in der Reihe, hat das auch getan.

 

[MANAL]

Dieser alte Zwischenfall führt zu wichtigen Änderungen:

ICAO sagt NOTAM-Wildwuchs den Kampf an​

NEW YORK - Vor dem Start lauert eine große PDF-Datei: Piloten erhalten ellenlange NOTAM-Listen. Die "Notices to Airmen" sind aus der Sicherheitsarchitektur des weltweiten Luftfahrtsystems nicht wegzudenken. Eine Arbeitsgruppe in der ICAO sieht bei Aktualität und Umfang der Memos jedoch dringenden Handlungsbedarf.

ICAO sagt NOTAM-Wildwuchs den Kampf an

Vor dem Start lauert eine große PDF-Datei: Piloten erhalten ellenlange NOTAM-Listen. Die Notices to Airmen sind aus der Sicherheitsarchitektur der Luftfahrt nicht wegzudenken. Eine Arbeitsgruppe in der ICAO sieht bei Aktualität und Umfang der Memos jedoch dringenden Handlungsbedarf.

www.aero.de

Das traurige am ganzen ist, dass dieser NOTAM-Irrsinn rein aus bürokratischen und juristischen Gründen so pervertiert ist. Würde man mit gesunden Menschenverstand und nicht mit Juristen begründen wäre dieser Unsinn gar nicht notwendig.
Aber dieses Problem ist nicht nur in der Luftfahrt, sondern schon fast überall im Alltag allgegenwärtig. Überall hat es Verbotsschilder oder werden Verbote durchgesetzt, weil sonst irgendwelche Vollhonks die Schuld für ihr eigenes Unvermögen bei Anderen einklagen.

Der NTSB-Abschlussbericht zu AC759 nimmt ganze 93 Mal auf die NOTAM Bezug - und liefert eine verblüffend schlüssige Erklärung für die rasant gestiegene Informationsflut: "Sorgen vor rechtlicher Haftung und nicht flugbetriebliche Relevanz führen im derzeitigen System dazu, dass jede denkbare NOTAM gelistet wird, selbst wenn sie einen Flugverlauf nur unter höchst unwahrscheinlichen Umständen beeinflussen würde."