10. März 2019: Ethiopian 737 MAX crash

[Volume]

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Nochmal zum Verständnis (weil der Artikel mich hier etwas verwirrt hat): wurde der CUTOUT SWITCH gedrückt und MCAS hat sich dennoch wieder aktiviert?

Ob er "gedrückt" wurde kann ich nicht sagen, nur dass er prinzipiell nicht gedrückt, sondern umgelegt wird. Und aus ist dann auch aus. Dann hat der Stellmotor keinen Strom mehr, egal wer ihn anfordern sollte.
Das Problem ist eben, dass die Standardprozedur zunächst vorsieht, den elektrischen Trimmschalter gegen den Runaway zu betätigen, und nur wenn das nicht hilft, mit dem Cutout den Spuk endgültig zu beenden. Sobald man gegentrimmt, stoppt MCAS aber, somit ist die Prozedur formal abgearbeitet. Und Sekunden später geht es wieder los... Die manisch prozedurtrainierten Piloten greifen daher nicht zum Cutout-Switch, sondern pflichtgemäß wieder und wieder und wieder zur Standardprozedur...

Ich frage mich vor allem, warum ist MCAS nicht einfach ein guter alter Stickpusher, wie es ihn auch heute noch Hundertfach gibt. Warum nutzt man die viel wirkungsvollere und nicht mehr übersteuerbare Flossentrimmung? Hat man da einfach das ohnehin vorhandene STS genutzt, um Aufwand zu sparen, um nur programmieren zu müssen und vorhandene Hardware nutzen zu können? Oder braucht es die enorm wirksame Trimmung um gegen die Triebwerke gegenhalten zu können?
So oder so liegt das Problem tiefer als bei schlecht programmierten Routinen und unzuverlässigen Daten.

Korrigier mich, wenn ich komplett falsch liege, aber grundsätzlich haben doch die Computersysteme bei AF447 wie vorgesehen und erwartet reagiert. Dort war ja auch kein AoA-Wert falsch, sondern der Computer hat korrekterweise erkannt, dass die Geschwindigkeitsmessung nicht zuverlässig ist und deshalb den Autopiloten abgeschaltet. Das AoA-Problem bei AF447 war doch meiner Erinnerung nach "nur", dass der Anstellwinkel nicht direkt für die Piloten erkennbar war. Trotzdem hatten doch die Piloten einige Möglichkeiten die gefährliche Fluglage zu erkennen, da Stall-Warnungen doch zu Hören waren. Zumindest hab ich nichts in Erinnerung, dass die gemessenen AoA-Werte bei AF447 nicht korrekt gewesen wären.

Es geht um die Logik, die bei unrealstisch hohen AoA Werten (die eigentlich nur bei im Wind herumwehendem Sensor am Boden auftreten können) die Stallwarnung deaktiviert. Deshalb geht sie im Deep Stall aus, aber wieder an, sobald der Pilot die Nase etwas senkt. OK, gerade nochmal nachgelesen, es sind nicht die zu hohen Werte, wenn immer die Speed unter 60kt sinkt, wird AoA für ungültig eklärt, und die Stallwarning stoppt. Der AoA wert war also in der Tat nicht "falsch" sondern ungültig, im Endeffekt aber das selbe Problem. Am Schreibtisch erdachte Logik, die in der Praxis schon mal versagen kann.

- The angle of attack is the parameter that allows the stall warning to be triggered; if the angle of attack values become invalid, the warning stops.
- ˆˆBy design, when the measured speed values are lower than 60 kt, the measured angle of attack values are invalidated.

 

[bNNddd?!]

Ich frage mich übrigens seit 103 Seiten, ob tatsächlich gefühlt alle Forenmitglieder selbst Piloten sind, oder ob 99% der Beiträge nur Halbwissen verbreiten und ein richtiger Pilot beim Lesen die Hände über dem Kopf zusammenschlägt.
Ich gestehe: Bei vielen Beiträgen hier verstehe ich jedenfalls nur Bahnhof

 

[Brainpool]

Bei vielen Beiträgen hier verstehe ich jedenfalls nur Bahnhof

Dann bist du kein Pilot, sondern Lokführer

 

[longhaulgiant]

Und trotzdem haben es anderthalb Crews bei Lion Air geschafft. Offenbar alles Uebermenschen dort.

Das lässt sich relativ einfach erklären.
Die Crews die momentan im Simulator sitzen wissen um das System und wissen daher was sie zu tun haben. Ergebnis: keine Katastrophe.

Der dritte Mann an Board vor dem Absturz war nach meinem Kenntnisstand Flugingenieur und wusste von dem System. Dementsprechend gleicher Kenntnisstand wie jetzt die Piloten im Simulator. Dementsprechend gab es keine Katastrophe (wie im Simulator jetzt).

Crewzusammensetzung verwechselt.

 

[bivinco]

Geht mir gleicht und ich bevorzuge PPRUNE zu lesen. Dort wird auf einer anderen Stufe diskutiert. Kommentare wie von Airsicknessback sind eigentlich kaum mehr ein Thema.

 

[Volume]

Und trotzdem haben es anderthalb Crews bei Lion Air geschafft. Offenbar alles Uebermenschen dort.

Das Zauberwort heisst Mindeststandards...
Du kannst davon ausgehen, das ein guter Prozentsatz der Besatzungen richtig gute Piloten sind, die auch solche Situationen meistern.
Es gibt aber eben auch den Prozentsatz, der gerade mal die Mindeststandards erfüllt. Und wenn ausgerechnet bei denen ein ungewöhnlicher Fehler auftritt, dann hat man irgendwo an einem Ende zu viel gespart...

 

[Hape1962]

Das lässt sich relativ einfach erklären.
Die Crews die momentan im Simulator sitzen wissen um das System und wissen daher was sie zu tun haben. Ergebnis: keine Katastrophe.

Der dritte Mann an Board vor dem Absturz war nach meinem Kenntnisstand Flugingenieur und wusste von dem System. Dementsprechend gleicher Kenntnisstand wie jetzt die Piloten im Simulator. Dementsprechend gab es keine Katastrophe (wie im Simulator jetzt).

Gab es das nicht auch bei Sully ? Im Sim konnten die Piloten den Flieger noch zum Flughafen steuern weil sie wussten was kommt. Als das ganze mit realen Daten durchgeführt wurde machte es auch "Platsch".

 

[ek046]

Gab es das nicht auch bei Sully ? Im Sim konnten die Piloten den Flieger noch zum Flughafen steuern weil sie wussten was kommt. Als das ganze mit realen Daten durchgeführt wurde machte es auch "Platsch".

Hatte ich auf dieser Seite paar Beiträge weiter oben schon angemerkt. Bin mal so frei mich selbst zu zitieren:

Wie auch immer. Das liest sich fast wie beim Fall Sullenberger, als man bei den Simulationen nach dem Ausfall beider Triebwerke den Faktor Mensch nicht berücksichtigte und erst nach der Einkalkulierung der Piloten zum Ergebnis kam, dass alles andere als der Hudson-Versuch ohne Chance auf Erfolg war. Zunächst versuchte man lieber den Piloten die Schuld, zumindest eine Teilschuld, in die Schuhe zu schieben.

40 Sekunden sind reichlich wenig..

https://www.aero.de/news-31295/MCAS-121-soll-Boeing-737-MAX-wieder-sicher-machen.html

 

[Alex1971]

Der dritte Mann an Board vor dem Absturz war nach meinem Kenntnisstand Flugingenieur und wusste von dem System. Dementsprechend gleicher Kenntnisstand wie jetzt die Piloten im Simulator. Dementsprechend gab es keine Katastrophe (wie im Simulator jetzt).

Ich meine es war andersrum, der dritte Mann am Tag vor dem Absturz war ein weiterer Pilot auf dem Jumpseat. Der dritte Mann bei dem Lion Air Absturz war ein Ingenieur, trotzdem ist es nicht gelungen den Abstrurz zu verhindern.

Von bisher drei bekannten Fällen, in denen MCAS eingegriffen hat, führten zwei zu einem Absturz, einer konnte nur mit Hilfe eines dritten Piloten entschärft werden. Das ist für mich keine gute Quote.

 

[longhaulgiant]

Gab es das nicht auch bei Sully ? Im Sim konnten die Piloten den Flieger noch zum Flughafen steuern weil sie wussten was kommt. Als das ganze mit realen Daten durchgeführt wurde machte es auch "Platsch".

Hatte ich auf dieser Seite paar Beiträge weiter oben schon angemerkt. Bin mal so frei mich selbst zu zitieren:

Ist das Fakt oder Fiktion? Ich kenne die Szene aus dem Hollywood Film bei der Anhörung, bin mir aber nicht sicher ob das tatsächlich jemals ein großes Thema war. Eine kurze Recherche vor einiger Zeit ergab, dass es Fiktion war. Den Untersuchungsbericht habe ich allerdings nicht gelesen.

 

[longhaulgiant]

Ich meine es war andersrum, der dritte Mann am Tag vor dem Absturz war ein weiterer Pilot auf dem Jumpseat. Der dritte Mann bei dem Lion Air Absturz war ein Ingenieur, trotzdem ist es nicht gelungen den Abstrurz zu verhindern.

Von bisher drei bekannten Fällen, in denen MCAS eingegriffen hat, führten zwei zu einem Absturz, einer konnte nur mit Hilfe eines dritten Piloten entschärft werden. Das ist für mich keine gute Quote.

Dann habe ich da wohl was verwechselt. Danke für die Aufklärung.

 

[Volume]

Schlauer: Wenn die Klappen eingefahren werden, wird das System nur dann überhaupt scharfgeschaltet, wenn der Sensor einen für diesen Flugzustand plausiblen AoA Wert in einem Fenster liefert. Sonst bleibt es aus und eine Warnung wird angezeigt. Da fragt man einmal den letzten Wert vorher ab und den nachher und wenn sich beim AoA nichts rührt, obwohl durch das Einfahren der Klappen der Auftrieb ja gerade zurückgeht, dann ist der Sensor defekt.

Das konnte sich nur wahrscheinlich Homo Theoreticus beim Systemdesign nicht vorstellen.

Wir diskutieren im Moment (zufällig) zwei Fälle, in denen Flugzeuge abgestürzt sind, weil MCAS fälschlicherweise eingegriffen hat.
Genauso könnten wir hier zwei Fälle diskutieren, in denen Flugzeuge abgestürzt sind, weil MCAS nicht eingegriffen / funktioniert hat...

Das System ist nicht darauf optimiert, in jedem nicht eindeutigen Fall deaktiviert zu werden, es ist darauf ausgelegt in möglichst vielen Fällen zu funktionieren. Es ist auf möglichst wenige Ausschlußkriterien hin optimiert, um maximale Verfügbarkeit zu gewährleisten. Das ist nicht zwangsweise hirnrissig. Auch ein System einfach zu halten, hat was für sich (KISS-Prinzip).
Es ist deutlich einfacher (systematisch) zu untersuchen, was alles ein System daran hindern kann, seinen (bekannten) Zweck zu efüllen, als zu verstehen was es alles anrichten kann wenn es ausfällt oder unbeabsichtigt etwas tut. Das kann man nur schwerlich systematisch, und daher auch nur schwerlich vollständig analysieren, die Chance einen möglichen Fehlerfall und dessen Konsequenzen (in Kombination mit anderen Ereignissen) zu übersehen ist hoch.
Umso wichtiger, dass erfahrene und nicht betriebsblinde Behördenexperten drauf gucken. Einfach weil sie einen etwas anderen Hintergrund haben, und daher andere Dinge entdecken können. Nicht zuletzt, weil sie auch viele andere Hersteller und deren Flugzeuge kennen. Darauf zu verzichten ist nicht schlau.
Im Nachhinein sind wir jetzt alle schlauer.

 

[mojito25]

Ist das Fakt oder Fiktion? Ich kenne die Szene aus dem Hollywood Film bei der Anhörung, bin mir aber nicht sicher ob das tatsächlich jemals ein großes Thema war. Eine kurze Recherche vor einiger Zeit ergab, dass es Fiktion war. Den Untersuchungsbericht habe ich allerdings nicht gelesen.

Aus dem NTSB Bericht, Seite 88:

"Simulation flights were run to determine whether the accident flight could have landed successfully at LGA or TEB following the bird strike. The simulations demonstrated that, to accomplish a successful flight to either airport, the airplane would have to have been turned toward the airport immediately after the bird strike. The immediate turn did not reflect or account for real-world considerations, such as the time delay required to recognize the extent of the engine thrust loss and decide on a course of action. The one simulator flight that took into account real-world considerations (a return to LGA runway 13 was attempted after a 35-second delay) was not successful. Therefore, the NTSB concludes that the captain’s decision to ditch on the Hudson River rather than attempting to land at an airport provided the highest probability that the accident would be survivable."

Diskussionen darüber gab es schon. Allerdings wurden dann "real-world considerations" eingebracht, sodass die Piloten von einem etwaigen Vorwurf freigesprochen wurden.

 

[Volume]

Diskussionen darüber gab es schon. Allerdings wurden dann "real-world considerations" eingebracht, sodass die Piloten von einem etwaigen Vorwurf freigesprochen wurden.

[KLUGSCHEISS]Das NTSB formuliert weder Vorwürfe, noch spricht es jemanden frei oder schuldig. Das NTSB listet Fakten und macht Empfehlungen, mit dem Ziel die Sicherheit zu verbessern.[/KLUGSCHEISS]

 

[Hape1962]

Aus dem NTSB Bericht, Seite 88:

"Simulation flights were run to determine whether the accident flight could have landed successfully at LGA or TEB following the bird strike. The simulations demonstrated that, to accomplish a successful flight to either airport, the airplane would have to have been turned toward the airport immediately after the bird strike. The immediate turn did not reflect or account for real-world considerations, such as the time delay required to recognize the extent of the engine thrust loss and decide on a course of action. The one simulator flight that took into account real-world considerations (a return to LGA runway 13 was attempted after a 35-second delay) was not successful. Therefore, the NTSB concludes that the captain’s decision to ditch on the Hudson River rather than attempting to land at an airport provided the highest probability that the accident would be survivable."

Diskussionen darüber gab es schon. Allerdings wurden dann "real-world considerations" eingebracht, sodass die Piloten von einem etwaigen Vorwurf freigesprochen wurden.

Wenn man das ganze jetzt auf die 737 Flüge bezieht sieht das doch genauso aus. Man gerät in eine gefährliche Situation die man so noch nicht kennt und die man nicht adhoc lösen kann. Gleichzeitg läuft die Zeit davon weil man nur X Sekunden Zeit hat zu reagieren. Übertragen auf die Max bedeutet das : sitze ich real im Flieger habe ich ein Problem. Sitze ich entspannt im Sim und weiss was kommt kann ich das Problem lösen. Oder denke ich hier falsch ?

Umgekehrt bedeutet es aber auch : wenn die Jungs im Cockpit exakt gewusst hätten was mit ihrem Flieger abgeht hätten sie das Problem in der zur Verfügung stehenden Zeit lösen können oder nicht ? Waren die Schritte zur Behebung des Problems vielleicht zu verwirrend oder unklar um es in der Zeit zu schaffen oder hat das MCAS sich selbstständig gemacht und alle Bemühungen der PIloten torpediert ? Ich finde das muss noch einiges klargestellt werden.

 

[Airsicknessbag]

Das Zauberwort heisst Mindeststandards...
Du kannst davon ausgehen, das ein guter Prozentsatz der Besatzungen richtig gute Piloten sind, die auch solche Situationen meistern.
Es gibt aber eben auch den Prozentsatz, der gerade mal die Mindeststandards erfüllt. Und wenn ausgerechnet bei denen ein ungewöhnlicher Fehler auftritt, dann hat man irgendwo an einem Ende zu viel gespart...

Es bestreitet doch niemand, dass (wenigstens bei JT, bei ET wird es sich zeigen, aber meinetwegen koennen wir es als Arbeitshypothese nehmen) zwei Loecher im Kaese technischer Natur bzw. auf das Design zurueckzufuehren sind. Naemlich die fehlerhaften AoA-Sensoren und die Tatsache, dass der Dateninput in das MCAS keine Redundanz hat.

Aber das dritte Loch ist offenbar - ganz neutral fomuliert - die Leistung der Piloten.

Wer weiß, wie dort die genauen Umstände waren und ob die Maschine schon genau im selben Zustand war, wie die beiden Abstürze?

Jaja, und natuerlich koennte es auch ein Meteoriteneinschlag gewesen sein, ist alles gleich wahrscheinlich, solange nicht der Abschlussbericht steht

Deine Argumentation ist schon ziemlich anmaßend und das nicht erst seit diesem Beitrag.

Anmassend ist vor allem das einseitige Bashing von Boeing.

Erstmal ist nicht klar, ob der Fehler nicht über Nacht schlimmer wurde (mit oder ohne Service), dann sehen sechs Augen mehr als vier, und ja, natürlich gibt es besonders fähige und nicht ganz so fähige Piloten.

Das ist aber kein Grund und auch keine Entschuldigung, ein System so auszulegen, dass bei nicht ganz so fähigen Piloten alle Insassen des Flugzeugs sterben können.

Also bitte. Die Insassen jedes Flugzeuges sind in Lebensgefahr, wenn die Piloten unfaehig sind. Schon wieder dieses Schwarz-Weiss-Denken. Welche "axe to grind" hast Du eigentlich bzgl. Boeing?

Das lässt sich relativ einfach erklären.
Die Crews die momentan im Simulator sitzen wissen um das System und wissen daher was sie zu tun haben. Ergebnis: keine Katastrophe

Ich rede nicht vom Simulator, sondern von echten Crews. Naemlich der von JT 43 und dem Kapitaen von JT 610.

Und: "wissen um das System und wissen daher, was sie zu tun haben" musste nach JT 610 jeder Max-Pilot.

Geht mir gleicht und ich bevorzuge PPRUNE zu lesen. Dort wird auf einer anderen Stufe diskutiert. Kommentare wie von Airsicknessback sind eigentlich kaum mehr ein Thema.

Ach?

"basic understanding of airplane fundamentals still goes a long way even today and both crews should have never flown the airplane without it, assuming the Ethiopian plane had the same problem as the Lion air of course."

"it is apparent that crews are not able to cope with some things unless well trained AND airlines are unwilling to pay for the training."

"Andere Stufe" bedeutet dort, dass man beim PPRuNe fuer solche Kommentare nicht als "anmassend" angekackt wird.

 

[mojito25]

[KLUGSCHEISS]Das NTSB formuliert weder Vorwürfe, noch spricht es jemanden frei oder schuldig. Das NTSB listet Fakten und macht Empfehlungen, mit dem Ziel die Sicherheit zu verbessern.[/KLUGSCHEISS]

Das macht der Mueller Bericht zu Trump auch [emoji6]

 

[longhaulgiant]

Ich rede nicht vom Simulator, sondern von echten Crews. Naemlich der von JT 43 und dem Kapitaen von JT 610.

Danke, das war mir schon klar. Ich wollte ursprünglich damit argumentieren, dass es die Piloten im Simulator jetzt wissen und dementsprechend korrekt reagieren. Genauso wie es der vermeintliche Ingenieur auf JT 43 wusste und korrekte Empfehlungen an die Piloten geben konnte.

Da ich allerdings die Crewzusammensetzung durcheinandergewürfelt habe und es auf JT 43 keinen Ingenieur gab sondern einen dritten Piloten auf dem jump seat, habe ich meinen Text durchgestrichen und ziehe die Aussage zurück.

Ansonsten hast du natürlich nicht ganz unrecht. Die dritte Komponente ist die Crew. Allerdings bin ich dann doch eher bei der Argumentation der meisten anderen hier. Ein Flugzeug muss sich auch von unterdurchschnittlich guten Crews beherrschen lassen solange die Anforderungen des Herstellers und der Behörden eingehalten werden.

 

[Volume]

Jaja, und natuerlich koennte es auch ein Meteoriteneinschlag gewesen sein, ist alles gleich wahrscheinlich, solange nicht der Abschlussbericht steht

Und wenn du draussen nass wirst ist das auch erst Regen, wenn er im Internet vom Radar angezeigt wird...
Viele Fakten liegen bereits auf dem Tisch, und es steht 2:0 im Wettbewerb MCAS gegen Meteroit.

Anmassend ist vor allem das einseitige Bashing von Boeing.

Genau, auch wenn da zwei nagelneue Boeings abgestürzt sind, sollten wir der Fairnis halber auch mal auf Airbus und Embraer schimpfen...

Aber das dritte Loch ist offenbar - ganz neutral fomuliert - die Leistung der Piloten.

Es entspricht aber der Norm (bzw. den Mindestanforderungen an Piloten) dass diese Scheibe Käse einige Löcher hat. Chester-Piloten sind selten, die meisten sind Emmentaler-Piloten, und das dürfen sie sein.

Das bei einem Flugzeug allerdings gleich drei Systeme gleichzeitig ausfallen/spinnen (Stallwarning ohne Stall, Autopilot schaltet ab wegen unreliable Air Data, MCAS trimmt kopflastig) ist deutlich schlimmer als das, was üblichrweise im Simulator trainiert wird, deutlich mehr als über SOPs abgedeckt, und extrem zeitkritisch. So ein Fall in IMC, und 90% der Piloten wären überfordert.

Die Piloten waren ganz sicher nicht die besten, und sie sind ganz sicher an den Abstürzen nicht ganz unschuldig, aber das ist unter den gegebenen Umständen (soweit bisher bekannt) nicht schlechter als das, was wir bei Piloten als Minimumleistung für ausreichend erachten. Wenn die Handbuchautoren und die Mechaniker beim Troubleshooting versagt haben, kann man es den Piloten am wenigsten vorwerfen es auch nicht geschafft zu haben. Erstere sind fein raus, den letzten beissen die Hunde...
Die Aussage, dass das LionAir Flugzeug nicht lufttüchtig war ist bereits so offiziell von den Unfallermittlern veröffentlicht. Sowas muss ein Pilot nicht mehr fliegen können. Zum Glück können es einige, und retten von Zeit zu Zeit Flüge.

 

[Autumla]

"it is apparent that crews are not able to cope with some things unless well trained AND airlines are unwilling to pay for the training."

Hm - es wäre mir neu, dass Boeing dieses Training/diese Simulation angeboten hat bzw ausreichend dokumentiert hat um sie in die Trainings aufzunehmen.

Und dass es Sicherheitfeatures gibt, die a) Boeing nur aufpreispflichtig anbietet und b) für die die Fluglinien offensichtlich zu geizig sind zu bezahlen schockiert mich noch immer - und damit meine ich ausdrücklich beide Seiten. Ist aber eine andere Diskussion.

 

[Gulliver]

Wer wissen möchte, wo die 737MAX geparkt sind, kann sich die Liste auf fr24.com anschauen: https://www.flightradar24.com/blog/where-the-grounded-737-max-are-stored/
Wie vorher schon besprochen ist die größte Anzahl in VCV (Victorville) mit 18 Flugzeugen.

 

[airhansa123]

Wie vorher schon besprochen ist die größte Anzahl in VCV (Victorville) mit 18 Flugzeugen.

Die in VCV sind alle von Southwest. Also hat bislang allein Southwest die Flugzeuge zum Schrottplatz geflogen.

 

[paarlman]

... zwei Loecher im Kaese ...

OT: Ich bereite mich derzeit auf die theoretische CPL Prüfung vor (neben-Berufswunsch FI) und habe kürzlich Human Performance studiert. Hier kennt sich jemand aus!

/OT

 

[Alex1971]

China Suspends Airworthiness Certificate for Boeing 737 Max Jet

China suspended a so-called airworthiness certificate for Boeing Co.’s 737 Max jet, saying it needs to review a proposed modification before determining whether the plane is safe to fly after two recent crashes.

The move raises the possibility of the Max being kept out of China’s skies should authorities there deem a fix for software linked to the disasters inadequate.

Ich bin mir nicht ganz sicher, inwieweit die heutige Entscheidung der chinesischen Behörden über das erste Grounding hinauszugehen. Liest sich aber so, als ob die MAX für China ein erneutes Zulassungsverfahren durchlaufen muss, mit ungewissem Ausgang.

 

[F4F]

Ein erster Schritt in die richtige Richtung