10. März 2019: Ethiopian 737 MAX crash

[umsteiger]

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Erinnert irgendwie an die Argumentation von Airbus nach der Landung im Hudson. Jedenfalls wenn man dem Film "Sully" glauben darf.

Da haben die Testpiloten, die genau wussten, was sie gleich erwarten würde, im Simulator seelenruhig ein Prozedere eingeleitet, das es ihnen ermöglichte, die Maschine auf die Landebahn zu bringen.

Sullenberger und sein Co. widersprachen u.a. mit der Begründung, dass sich das Ereignis unter Realbedingungen anders angefühlt habe.

 

[ek046]

Wenn es um das eigene Leben geht, verstehen die Leute keinen Spass. Und da ist es auch völlig schnurzegal, ob Boeing die FAA oder sonstwen überzeugt, das Grounding aufzuheben, wenn die Passagiere die 737MAX boykottieren.

Und die Medien tragen dazu schon ihr Bestes bei. Da werden nämlich teilweise gerade alle 737 über einen Kamm geschoren ohne Unterschiede zu machen. SWR3 berichtete z.B. am Wochenende die Sicherheitslandung einer SunExpress 737 von CGN nach HRG in STR, die Aufgrund eines elektrischen Problems zustande kam und vermischte das kunterbunt mit der Erwähnung der MAX Abstürze.

Auch wenn das noch so absurd ist, was da einige unwissende Medienvertreter herausposaunen, der entscheidende Punkt ist: Es bleibt beim 0815 Passagier ohne Ahnung von der Fliegerei im Kopf.

 

[MitLeser]

Erinnert irgendwie an die Argumentation von Airbus nach der Landung im Hudson. Jedenfalls wenn man dem Film "Sully" glauben darf.

Da haben die Testpiloten, die genau wussten, was sie gleich erwarten würde, im Simulator seelenruhig ein Prozedere eingeleitet, das es ihnen ermöglichte, die Maschine auf die Landebahn zu bringen.

Sullenberger und sein Co. widersprachen u.a. mit der Begründung, dass sich das Ereignis unter Realbedingungen anders angefühlt habe.

Link (zum Clip aus dem Film) war hier vor ein oder zwei Seiten. Da hieß es, dass nach 17 Versuchen, ohne abarbeiten von Checklisten oder Zeit zum Denken eine Landung in Teteboro drin war. Und das ist eben auch der Unterschied zwischen Simulator und Realität.

 

[TachoKilo]

Und mandala499 (indonesischer Unfallermittler) schreibt bei a.net:

"I think the AD was badly worded that caused pilots reading it, to think, "OK I'll cut it off immediately"... and then lower down, it says, "you may use electric trim to reduce the load forces" (or something like that)... BUT HECK! YOU TOLD ME TO CUT IT OFF !!!!

The lack of emphasis to retrim the aircraft prior to cutting out the stab trim within the AD's wording and content structure, is my guess as being the culprit."

Er macht also letztlich wieder Boeing, dieses Mal nicht den Hersteller, sondern den AD-Verfasser, verantwortlich dafuer, dass die von den Piloten geforderten Handlungen zu sehr von hinten durch die Brust ins Auge waren und dass sie deshalb nur theoretisch aber nicht praktisch das Flugzeug wieder unter Kontrolle bekommen konnten.

Das ist vermutlich nicht das Handbuch von Ethiopian, möglicherweise ist es überhaupt nicht aktuell, aber grundsätzlich sagt die Checkliste gar nichts von "electric stabilizer trim"

Das Bulletin von Boeing erwähnt das allerdings schon in Form eines "Note" (hier nur die 2. Seite):

Interessanterweise finde ich den Hinweis auf die Möglichkeit des "Electric stabilizer" in der AD der FAA überhaupt nicht, aber vielleicht hab ich auch was übersehen oder missverstanden. EDIT: Doch, steht ja genau der gleiche Absatz da. Habe es übersehen.

 

[cockpitvisit]

Das ist vermutlich nicht das Handbuch von Ethiopian, möglicherweise ist es überhaupt nicht aktuell, aber grundsätzlich sagt die Checkliste gar nichts von "electric stabilizer trim"

Doch, unter (2):

Control airplane pitch manually with control column and main electric trim as necessary

 

[cockpitvisit]

Es ist einfach etwas anderes, ob man ganz in Ruhe theoretisch über etwas nachdenkt oder ob man in einer der kritischsten Flugphasen mit einem Problem konfrontiert ist, das mit dem Verhalten des Fluggerätes nirgends vergleichbar dokumentiert oder trainiert wurde.

Du findest es also inakzeptabel, wenn man in Ruhe und in der Sicherheit eines Schreibtisches theoretisch darüber nachdenkt, ob eine bei einem Unfall getötete Crew bei einem unerwarteten, schwierigen und kaum dokumentierten Problem richtig gehandelt hat und es besser hätte machen können/müssen? Dann sind wir uns halt einig, dass wir uneinig sind.

Das waren keine Amateure im Cockpit, richtiges Handeln in gefährlichen Stresssituationen gehört zum Job des Piloten. Wenn man das Handeln der Piloten nicht hinterfragt, vertut man die Chance, das Pilotentraining entsprechend zu verbessern.

Erinnert mich ein wenig an AF447. Da dachte man anfangs auch, alleine die Technik wäre schuld, und es war ein etwas mulmiges Gefühl, in einer Airbus zu sitzen nachdem eine andere Airbus per ACARS technische Probleme gemeldet hat und dann spurlos verschwunden ist.

Und was kam damals an Ende raus? Dass die Piloten das Handwerk nicht beherrschten!

 

[nw52]

Und die Medien tragen dazu schon ihr Bestes bei. Da werden nämlich teilweise gerade alle 737 über einen Kamm geschoren ohne Unterschiede zu machen. SWR3 berichtete z.B. am Wochenende die Sicherheitslandung einer SunExpress 737 von CGN nach HRG in STR, die Aufgrund eines elektrischen Problems zustande kam und vermischte das kunterbunt mit der Erwähnung der MAX Abstürze.

Auch wenn das noch so absurd ist, was da einige unwissende Medienvertreter herausposaunen, der entscheidende Punkt ist: Es bleibt beim 0815 Passagier ohne Ahnung von der Fliegerei im Kopf.

Die Meldung dazu im Teletext. Ohne die Abstürze der MAX würde das doch nie erwähnt.

 

[rower2000]

Doch, unter (2):

Sie haben elektrisch gecountert am Anfang. Das hat nix gebracht, i.e.: If runaway continues: Stab Trim Cutout switches to CUTOUT.
Nicht:
5) STAB TRIM..................NEUTRAL (electric)
6) STAB TRIM CUTOUT......CUTOUT.
Klar, mit stundenlanger Lektüre von AD, Notes zur AD, Checkliste, FDR-Readout, etc. kann man sich zusammenreimen wie es vielleicht funktioniert hätte. Aber die saßen in einem achterbahnprofilfliegenden Flugzeug und haben so gut es geht die Checkliste von oben nach unten durchgearbeitet: zuerst elektrisch dagegengetrimmt, dann ging der runaway weiter, dann also Stab Trim Cutout betätigt. Und damit war das Schicksal besiegelt. Notfallprozeduren sollten so gearbeitet sein dass sie unter Stress fehlerfrei und klar abzuarbeiten sind. Hier ist das unterliegende System Mist und die Notfallprozedur, so wie sie das Flugzeug VIELLEICHT gerettet hätte bedingt Abstraktion des unterliegenden Systems aus verschiedenen Inputs - das ist alles andere als ein fehlerverzeihendes System.

 

[mayday]

3) Dieser Eingriff kann nicht selektiv ausgeschaltet werden, es kann nur die gesamte Elektrik der Höhenrudertrimmung abgestellt werden, womit dann auch die elektrische Trimmung am Steuerhorn nicht mehr funktioniert. Eine manuell Trimmung ist aber ggf. wegen der wirkenden Kräfte nicht möglich

Falsch. Recht hast du insofern, als man MCAS isoliert nicht abschalten kann. Man kann den Eingriff aber sehr wohl selektiv "ausschalten", indem man elektrisch gegentrimmt.

Es mag sein, dass die Ethiopian Piloten nicht optimal reagiert haben, aber Boeing hat hier mehrfach derart fahrlässig konstruiert und gehandelt, wie ich es in der zivilen Luftfahrt nicht zu träumen gewagt hätte. Das ist fast schon absurd.

Da gebe ich dir Recht, Pilotenarbeit war nicht optimal und Boeings Konstruktion definitiv verbesserungswürdig, aber juristisch wohl nicht zu beanstanden.

 

[mayday]

Es ist einfach etwas anderes, ob man ganz in Ruhe theoretisch über etwas nachdenkt oder ob man in einer der kritischsten Flugphasen mit einem Problem konfrontiert ist, das mit dem Verhalten des Fluggerätes nirgends vergleichbar dokumentiert oder trainiert wurde.
Im Prinzip - das darf man nicht vergessen - ist das eine Situation, die maximal Testpiloten begegnen dürfte. Linienpiloten sind aber in der Regel keine Testpiloten und bei Testflügen transportiert man auch keine Passagiere.

Eine Schuld der Piloten, wie groß auch immer der Anteil sein würde, ist dennoch selbstverständlich nicht auszuschließen.

Stimme dir zu, und um Wiederholungen zu vermeiden, sollten die Computer im Nachfolger der 737 den Piloten mehr Arbeit abnehmen, denn die Software lässt sich "in Ruhe theoretisch" ohne Stress entwickeln und testen.

 

[mayday]

Sie haben elektrisch gecountert am Anfang. Das hat nix gebracht

Doch, siehe auch die Diagramme am Ende des Berichts. Die Piloten haben es wohl nur nicht realisiert. Die "Achterbahn" die du beschreibst, ist ja gerade Folge vom Erfolg des Gegentrimmens. Ohne erfolgreiches Gegentrimmen wäre es nicht hoch und runter gegangen, sondern direkt nach unten...

Notfallprozeduren sollten so gearbeitet sein dass sie unter Stress fehlerfrei und klar abzuarbeiten sind. Hier ist das unterliegende System Mist und die Notfallprozedur, so wie sie das Flugzeug VIELLEICHT gerettet hätte bedingt Abstraktion des unterliegenden Systems aus verschiedenen Inputs - das ist alles andere als ein fehlerverzeihendes System.

Ja, die Checkliste könnte besser sein. Es ist aber (beim ET Flug, nicht bei LionAir) auch noch das Bulletin zu berücksichtigen, welches nochmal unter Bezugnahme auf die Checkliste unterstrich, wie vorzugehen sei.

 

[tehdehzeh]

Das waren keine Amateure im Cockpit, richtiges Handeln in gefährlichen Stresssituationen gehört zum Job des Piloten. Wenn man das Handeln der Piloten nicht hinterfragt, vertut man die Chance, das Pilotentraining entsprechend zu verbessern.

Ich finde es eignetlich relativ offensichtlich, dass ein durschnittlicher Pilot, der exakt diese Situation schon einmal im Simulator durchgespielt hat, sie relativ leicht beherrschen wird können.
Leider ist der USP der MAX, dass der durschnittliche NG Pilot ohne weiteres Training die MAX fliegen kann.

Diese Widerspruch wurde nach Lion Air nicht aufgelöst, und Boeing scheint auch jetzt nicht gewillt zu sein, an dieser Stelle etwas zu verändern.

Da kann man jetzt jahrelang diskutieren ob und unter welchen Umständen ein "guter" Pilot auch ohne Training aus dieser Situation herauskommen kann oder nicht - es ändert nichts daran, dass man es nicht voraussetzen kann. Darauf werden heutige Piloten einfach nicht selektiert, weil es dann gar nicht genug von ihnen gäbe.

 

[mayday]

Da stimme ich dir vollständig zu, die Flieger werden komplexer, die Ausbildung sicher auch, aber im Gegensatz zum Moor'schen Gesetz, wonach sich alle 1-2 Jahre die Rechenleistung von Computern verdoppelt, ist die Arbeitsbelastung von Piloten vielleicht schon am Limit angelangt.

 

[bivinco]

...und Boeings Konstruktion definitiv verbesserungswürdig, aber juristisch wohl nicht zu beanstanden.

Ob Boeing Ihre Konstruktion in Ordnung war, werden eher die Gerichte in den kommenden Jahren klären.

 

[bivinco]

Und anbei eine neue übersichtliche Analyse aller Vorgänge inkl. der FDR+CVR.

https://www.satcom.guru/2019/04/what-happened-on-et302.html

 

[David_DE]

Du findest es also inakzeptabel, wenn man in Ruhe und in der Sicherheit eines Schreibtisches theoretisch darüber nachdenkt, ob eine bei einem Unfall getötete Crew bei einem unerwarteten, schwierigen und kaum dokumentierten Problem richtig gehandelt hat und es besser hätte machen können/müssen? Dann sind wir uns halt einig, dass wir uneinig sind.

Das waren keine Amateure im Cockpit, richtiges Handeln in gefährlichen Stresssituationen gehört zum Job des Piloten. Wenn man das Handeln der Piloten nicht hinterfragt, vertut man die Chance, das Pilotentraining entsprechend zu verbessern.
(...)

Ja, "richtiges" Handeln in Stresssituation ist Bestandteil des Pilotenjobs. Problem scheint hier aber zu sein, dass die Piloten - auch wenn sie Nerven aus Stahlseilen haben - nur recht wenig Zeit haben, um einen Absturz zu verhindern.
Aktuell sieht es trotz Hinterfragens auch so aus, als gäbe es gar nichts am Pilotentraining im Zusammengang mit dem Absturzszenario zu verbessern: Die Funktion war nicht oder nur unzureichend dokumentiert. Da müsste also nichts verbessert werden, da müsste das Flugzeug ausreichend dokumentiert sein. Über dieses Flugzeugverhalten war offensichtlich keine einzige Linien-Crew der Welt aufgeklärt.

Linienpiloten sollen keine tollkühnen Draufgänger sein, die sollen mindestens aus Sicht der Versicherungswirtschaft und Aktionäre ausschließlich Listen abarbeiten. Wenn es keinen Leitfaden geben sollte, dann ist das nicht das Versäumnis der Piloten.

 

[David_DE]

Da stimme ich dir vollständig zu, die Flieger werden komplexer, die Ausbildung sicher auch, aber im Gegensatz zum Moor'schen Gesetz, wonach sich alle 1-2 Jahre die Rechenleistung von Computern verdoppelt, ist die Arbeitsbelastung von Piloten vielleicht schon am Limit angelangt.

Moore’s law sagt nichts über die Arbeitsgeschwindigkeit aus, lediglich über die Komplexität.

 

[mayday]

Danke. Dann hilf mir auf die Sprünge, du weißt, was ich sagen will

 

[concordeuser]

Ob Boeing Ihre Konstruktion in Ordnung war, werden eher die Gerichte in den kommenden Jahren klären.

Schon die Zulassung "war nicht in Ordnung"

 

[nacho.gll]

Was für mich aber immer noch nicht die Frage beantwortet warum 2 Jahre alles gutgegangen ist und plötzlich fallen die Dinger vom Himmel?

*Aluhut auf* Weil die AoA Sensoren nach 2 Jahren ihre geplante Obsoleszenz erreichen. Der Hersteller der Sensoren wollte auch während des Lebenszyklus der 73M ordentlich Umsatz machen und hat die Sensoren deshalb nicht dauerfest ausgelegt. Dass Boeing ein nicht dokumentiertes MCAS in die Flieger baut, das die Maschinen wegen eines defekten AoA Sensors abstürzen lässt, konnte der Hersteller der Sensoren ja nicht wissen.*Aluhut wieder ab*

 

[odie]

Ja, "richtiges" Handeln in Stresssituation ist Bestandteil des Pilotenjobs. Problem scheint hier aber zu sein, dass die Piloten - auch wenn sie Nerven aus Stahlseilen haben - nur recht wenig Zeit haben, um einen Absturz zu verhindern.
Aktuell sieht es trotz Hinterfragens auch so aus, als gäbe es gar nichts am Pilotentraining im Zusammengang mit dem Absturzszenario zu verbessern: Die Funktion war nicht oder nur unzureichend dokumentiert. Da müsste also nichts verbessert werden, da müsste das Flugzeug ausreichend dokumentiert sein. Über dieses Flugzeugverhalten war offensichtlich keine einzige Linien-Crew der Welt aufgeklärt.

Linienpiloten sollen keine tollkühnen Draufgänger sein, die sollen mindestens aus Sicht der Versicherungswirtschaft und Aktionäre ausschließlich Listen abarbeiten. Wenn es keinen Leitfaden geben sollte, dann ist das nicht das Versäumnis der Piloten.

Starfighter Piloten waren auch "bestens" ausgebildet und sich trotzdem Reihenweise vom Himmel gefallen.

 

[janfliegt]

Und anbei eine neue übersichtliche Analyse aller Vorgänge inkl. der FDR+CVR.

https://www.satcom.guru/2019/04/what-happened-on-et302.html

Die Analyse ist wirklich sehr interessant. In zweierlei Hinsicht:

1. Wer kann bei klarem Verstand eine Software implementieren, die einen 75° AoA innerhalb von Sekunden als validen Wert für einen massiven Eingriff in die Steuerung akzeptiert. Die Schlussfolgerung der Analyse, dass der AoA Sensor komplett abgerissen war (Bird Strike?), wird durch die Ausschläge am Ende des Fluges (G-Kräfte) gestützt.

2. Auch wenn Cockpitvisits Beiträge manchmal schwer zu ertragen sind, so bleibt trotzdem die berechtigte Frage, warum die Crew nicht mehr elektrisch gegengetrimmt hat. Ein blindes "am Knüppel ziehen" analog zur AF 330 ist zumindest beim jetzigen Kenntnisstand nicht auszuschließen.

 

[David_DE]

Danke. Dann hilf mir auf die Sprünge, du weißt, was ich sagen will

Es geht dabei um die Verdoppelung der Komplexität einer CPU alle 1-2 Jahre. Allerdings steigt nicht linear mit der Komplexität die Rechenleistung.
Eigentlich ist das aber mehr eine Marketingangelegenheit, auch weil der Begriff der Komplexität seit den 1960er Jahren nicht immer gleich verstanden wurde. Bauernweisheit sollte es aus meiner Sicht besser treffen als das Unterstellen einer naturwissenschaftlichen Gesetzmäßigkeit.

 

[ollifast]

Moore’s law sagt nichts über die Arbeitsgeschwindigkeit aus, lediglich über die Komplexität.

So ist es, und in dem Fall geht es auch nicht um einen tollen neuen Fly by Wire Flieger.

Die Analyse ist wirklich sehr interessant. In zweierlei Hinsicht:
1. Wer kann bei klarem Verstand eine Software implementieren, die einen 75° AoA innerhalb von Sekunden als validen Wert für einen massiven Eingriff in die Steuerung akzeptiert. Die Schlussfolgerung der Analyse, dass der AoA Sensor komplett abgerissen war (Bird Strike?), wird durch die Ausschläge am Ende des Fluges (G-Kräfte) gestützt.

Dein Punkt 2. wurde hier lang und breit diskutiert, mit unterschiedlichen Meinungen.

Deshalb nur zu 1.: Ja, wer etwas mehr mit Elektronik heute zu tun hat, der kennt das Thema. Es mag damit zusammenhängen, dass das Management in diversen Unternehmen gerade die technische Entwicklung als neues Sparobjekt gefunden hat, nachdem alles andere schon ausgequetscht ist, und da irgendwelche Pappnasen (sorry, aber ist leider so) rangesetzt werden, die vor allem auch von der Ausbildung her eines sein sollen: Billig.

Ja, und die sind dann wirklich so schlecht. Punkt.

Wer in so einem Konzernladen dann was werden will, der macht besser auf Manager, Ellenbogen, Vitamin B usw.

In letzter Zeit aufgrund sehr konkreter Erfahrungen sind bei mir wirklich viele Konzerne dramatisch im Ansehen gesunken, es ist teilweise unglaublich, was für ein Schrott da zusammengeschustert wird. Früher war es mal so, dass man sagen konnte, oh, da würde ich gerne als Ingenieur arbeiten, weil ich da alle Möglichkeiten habe. Inzwischen sind die extrem Management-dominiert und vielfach ist Termine pushen und sparen ("Kaizen durch Gaizen") alles, was die "Schlipse" da können. Auf Dauer macht das kein guter Entwickler mit und damit bleiben ihnen dann die schlechten. Und diese Konzerne leben halt mit Produkten aus der Vergangenheit, und irgendwann zerlegt es die dann auch mal.

Die 737MAX ist doch genau so ein Ding: Ein Uralt-Design, an das an allen möglichen Stellen irgendwas rangefrickelt wurde, nur um die Großvaterrechte zu erhalten, damit es überall (Zertifizierung, Pilotenschulungen, Gleichteile usw.) schön billig wird. Kein guter Ingenieur würde heute noch ein Flugzeug so mit den ganzen Krücken entwickeln, das ist auch keine reizvolle Aufgabe, und MCAS ist halt genau eine solche Krücke.

 

[pimpcoltd]

"Boeing stellt sich auf längeres Grounding ein

... Das Grounding der 737 MAX kostet bei American Airlines rund 90 Flüge pro Tag. Nachdem die Airline ihre Planungen zunächst auf eine Wiederinbetriebnahme ab dem 24. April ausgerichtet hatte, streicht American die 737 MAX nun bis mindestens 05. Juni aus dem Flugplan. ..."

Quelle: https://www.aero.de/news-31391/Boeing-stellt-sich-auf-laengeres-Grounding-ein.html

Die Analysten der Bank of America rechnen bereits mit sechs bis neun Monaten: https://www.faz.net/aktuell/finanze...tienkurs-von-boeing-unter-druck-16130810.html

Ob hinter dieser Einschätzung eine realistischere Prognose steht als bei AA oder ob da jemand den Kurs drücken möchte, weiß ich nicht.