10. März 2019: Ethiopian 737 MAX crash

ANZEIGE

longhaulgiant

Erfahrenes Mitglied
22.02.2015
10.249
9.754
ANZEIGE
Ohne das in einen IT Thread verwandeln zu wollen: wer Methodiken grundsätzlich verteufelt hat nicht verstanden wann man welche einsetzen muss. Sowohl Agile als auch Wasserfall sind valide Entwicklungsmodelle.
That said: In der Luftfahrt würde ich Agile mit Sicherheit nicht einsetzen - und wird es meines Wissens auch nicht.
 

mbruehl

Erfahrenes Mitglied
07.05.2018
283
2
CGN
Ohne das in einen IT Thread verwandeln zu wollen: wer Methodiken grundsätzlich verteufelt hat nicht verstanden wann man welche einsetzen muss. Sowohl Agile als auch Wasserfall sind valide Entwicklungsmodelle.
That said: In der Luftfahrt würde ich Agile mit Sicherheit nicht einsetzen - und wird es meines Wissens auch nicht.

Ja, da gebe ich Dir recht! "Wann?" wird aber leider oft nicht mehr gefragt - sondern nur "Wie". Zu "agil" bei Boeing:

https://www.glassdoor.de/Jobs/Boein...-EI_IE102.0,6_KO7,25.htm?countryRedirect=true
 

SleepOverGreenland

Megaposter
09.03.2009
21.894
13.317
FRA/QKL
Ohne das in einen IT Thread verwandeln zu wollen: wer Methodiken grundsätzlich verteufelt hat nicht verstanden wann man welche einsetzen muss. Sowohl Agile als auch Wasserfall sind valide Entwicklungsmodelle.
That said: In der Luftfahrt würde ich Agile mit Sicherheit nicht einsetzen - und wird es meines Wissens auch nicht.

Okay, dann sind wir beieinander. Ich meine natürlich explizit dass Agile keine eierlegende Wollmichschafsau ist. Wird aber vom Upper Management diverser Unternehmen als solches gesehen. Natürlich hat es seine Berechtigung dort wo es passt. Aber in sicherheitskritischen Bereichen habe ich meine großen Zweifel.
 

Xray

Erfahrenes Mitglied
13.04.2017
2.029
1.118
Peter Lemme hat ein paar gute Punkte:
https://www.satcom.guru/2019/04/stabilizer-trim-loads-and-range.html#more

Wenn man das so liest kann man schon nachdenklich werden.....

edit:
ein wirklich guter Punkt ist ja die Änderung der Abschaltlogik von NG zu MAX. MCAS hängt am Autopilot-Trim Interface mit dran. Bei NG kann man Autopilot-Trim abschalten oder dem elektrischen Trim ganz den Saft abdrehen. Wenn das so geblieben wäre, hätte man einfach den Autopilot-Trim abschalten können und elektrisch ohne Kurbel trimmen können. Bei MAX gibt es aber nur noch die Möglichkeit, der Trimmung ganz den Saft abzudrehen. Warum, ist Lemme zumindest unklar. Mal sehen, ob Boeing eine gute Erklärung dafür hat.
 
Zuletzt bearbeitet:

Xray

Erfahrenes Mitglied
13.04.2017
2.029
1.118
Auf der offiziellen Seite der Äthiopier auch verlinkt: Home - civilaviation

Crew scheint alles richtig gemacht zu haben, bekamen aber keinen manuellen Trim hin (siehe dazu auch die Ausführungen von Lemme in meinem obigen Link). Sie haben dann wohl doch wieder einen elektrischen Trim versucht. Dann hat MCAS wieder eingegriffen und sie konnten nicht mehr recovern.

Bin mal gespannt, ob Boeing das Einschalten des elektrischen Trim als entscheidenden Pilotenfehler darstellen wird......
So wie sich das liest, ist das technische Gesamtpaket aus meiner Sicht bei Versagen eines AOA-Sensors vollständig mangelhaft. Durchdacht wurde diese Fehlersituation offensichtlich nicht, geschweige denn mal ausprobiert......
 

Wuff

Erfahrenes Mitglied
01.04.2012
3.145
9
HAM/LBC
Was mich doch etwas überrascht, ist die geringe Flugerfahrung der Crew auf der "max":
- Kapitän 103 Stunden
- Kopilot 56 Stunden
 

honk20

Erfahrenes Mitglied
19.05.2011
5.357
16
Aber wohl 4000 h Flugerfahrung

Die max ist halt ein neues Gerät, da kann man noch keine 6000 h Erfahrungen drauf haben, und ne simple Weiterentwicklung lt Boeing ohne dass man dazu eine weitere Schulung benötigt
 

Xray

Erfahrenes Mitglied
13.04.2017
2.029
1.118
Was mich doch etwas überrascht, ist die geringe Flugerfahrung der Crew auf der "max":
- Kapitän 103 Stunden
- Kopilot 56 Stunden

Na ja, ET hatte zum Zeitpunkt des Unfalls 5 max eingeflottet, alle im 2. Halbjahr 2018. Wo sollen da tausende von Stunden bei allen 737-crews herkommen?

Der captain hatte 1417 h minus die 103 Max-Stunden auf 737-NG. Und laut Boeing ist das ja praktisch das gleiche....


edit:

eine Frage wurde ja auch noch wenig beleuchtet: Wie wahrscheinlich es ist, dass es durch das AOA-MCAS-Gespann zu erheblichen Problemen in einer kritischen Flugphase kommen kann, wissen wir jetzt so grob.
Aber wie wahrscheinlich es durch die Aerodynamik der Max ist, dass es zum Überziehen und Stall in der gleichen kritischen Flugphase kommt, wissen wir noch nicht. Wenn also MCAS häufiger mal sicherheitshalber nichts mehr tun soll (und das ist ja die wesentliche geplante Änderung), stalled dann irgendwann doch mal ne Max beim Start?
 
Zuletzt bearbeitet:
J

jsm1955

Guest
Der Kapitän in der Tat 8000h, aber nur 1400h auf der 737 und 103 auf der max

Der Kopilot insgesamt nur 361 Flugstunden, davon 207 auf 737 und 56 auf der max
Und hast du mal nachgeschaut, wie viele MAX ET hat und seit wann? :idea:

Ich verstehe den Sinn der Diskussion nicht. Jedenfalls nicht nach diesem Bericht.
 

ollifast

Erfahrenes Mitglied
04.07.2018
842
0
Crew scheint alles richtig gemacht zu haben, bekamen aber keinen manuellen Trim hin (siehe dazu auch die Ausführungen von Lemme in meinem obigen Link). Sie haben dann wohl doch wieder einen elektrischen Trim versucht. Dann hat MCAS wieder eingegriffen und sie konnten nicht mehr recovern.
Der Bericht ist gut und professionell gemacht.
Die Piloten hatten praktisch keine Chance :(

Sie hatten bei 05:40:35 den cutout gemacht, der war auch wirksam, siehe 05:40:41 womit geklärt ist, dass da wirklich dem Trimmotor der Strom hart abgestellt wird.

Allerdings haben sie sich ab dann über rund zwei Minuten (!) bis 05:43:04 bemüht, das durch Kurbeln wieder hinzubekommen, es ging wohl nicht. In einem Akt der Verzweiflung haben sie es dann wieder elektrisch probiert und dann hat das Drecks-MCAS wieder eingegriffen. Das zusammen mit der fehlgeschlagenen mechanischen Trimmung deutet auf irgendwas a'la Blowback, Peter Lemme & Co. hin, die mechanische Trimmung war gegen die offenkundig hohen Kräfte nicht möglich.

Vielleicht hätten sie mit einer Strom an/aus Strategie für den Stabelizer Motor was erreichen könnnen, hochtrimmen, Strom aus, müssten dazu aber wissen, wann genau MCAS eingreift. Praktisch nicht machbar.

Das Gesamtpaket der 737MAX muss leider als völlig unausgegoren gelten, da hat ganz viel zusammen versagt. Dass noch nicht mal die mechanische Trimmung sauber funktioniert, ist ein dicker Hund (n) Die Maschine ist zur Zeit völlig zu Recht gegroundet.
 

ollifast

Erfahrenes Mitglied
04.07.2018
842
0
eine Frage wurde ja auch noch wenig beleuchtet: Wie wahrscheinlich es ist, dass es durch das AOA-MCAS-Gespann zu erheblichen Problemen in einer kritischen Flugphase kommen kann, wissen wir jetzt so grob.
Aber wie wahrscheinlich es durch die Aerodynamik der Max ist, dass es zum Überziehen und Stall in der gleichen kritischen Flugphase kommt, wissen wir noch nicht. Wenn also MCAS häufiger mal sicherheitshalber nichts mehr tun soll (und das ist ja die wesentliche geplante Änderung), stalled dann irgendwann doch mal ne Max beim Start?

Womöglich. Vor allen Dingen: Es kann doch wohl echt nicht sein, dass ein Flugrechner alleine überhaupt die Chance hat, die 737MAX in eine solche Fluglage zu bringen, die nach Abschaltung des Rechners praktisch nicht mehr zu verlassen ist, weil die Kraft dazu nicht aufzubringen ist, und die unweigerlich zum Crash führt. So ein Rechner kann sich ja auch mal beim Ausführen eines Programms verschlucken.

Da darf wohl einiges am Systemkonzept hinterfragt und überholt werden und nicht nur etwas Software. Ich frage mich, ob das bei der NG im Fall eines runaway durch einen Defekt auch passieren kann und ähnlich ausgeht, nur halt mangels MCAS bisher nicht passiert ist, oder ob das der veränderten Aerodynamik der 737MAX geschuldet ist :confused:
 
  • Like
Reaktionen: Asgaros

MANAL

Erfahrenes Mitglied
29.05.2010
15.046
10.698
Dahoam
Erstklassige Leute nützen nichts, wenn Projekt-/Unternehmensstruktur nicht passt.

Das ist jetzt meine persönliche, zynische Bitterkeit, aber evtl hat dies etwas damit zu tun https://conferences.computer.org/stc/2013/papers/0001a001.pdf

Wahrscheinlich waren die Sicherheitsmechanismen noch im Wasserfallmodell....


Es passt ja auf Folie 9 unter "Agile Core Principles" dass das der wichtigste Punkt ist:
"Our highest priority is to satisfy the customer through early and continuous delivery of valuable software."

Hauptsache der Kunde bekommt früh irgendwelche Software. Ob die was taugt steht nicht drinnen... Sowas kann nur von Manager kommen die entweder keine Ahnung von der Technik haben. :doh:


Ach komm. Ein paar Sachen sind doch ganz amüsant ;)

So lustig finde ich Witze in diesem ernsten Thema ehrlich gesagt nicht.


Gegenfrage: Beruflich schonmal mit Boeing oder Airbus jenseits vom Consulting zu tun gehabt? Also so rein "technische" eben? Oder anderen sensiblen Firmen? Oder einfach nur der Gedanke das die HR Abteilung schon sich was bei gedacht hat die Leute einzustellen?

Die HR-Abteilungen stellen in der Regel erstmal nur nach Noten ein weil der Filter alles andere rausschmeißt... Und wenn es mal anders läuft helfen sich die Versager untereinander in die Firma reinzukommen. Der Präsident der TU München hat mal in irgendeinen Festakt dazu treffend gemeint "man muss Seilschaften bilden, aber keine Flaschenzüge".


Danke, danke, danke! Genau das meinte ich - falls das nicht so rezipiert wurde. :)

Man muss SCRUM ja nur rückwärts lesen.

YMMD =;


Ohne das in einen IT Thread verwandeln zu wollen: wer Methodiken grundsätzlich verteufelt hat nicht verstanden wann man welche einsetzen muss. Sowohl Agile als auch Wasserfall sind valide Entwicklungsmodelle.
That said: In der Luftfahrt würde ich Agile mit Sicherheit nicht einsetzen - und wird es meines Wissens auch nicht.

Methodiken sind in komplexe Projekte sicher notwendig um kein Chaos entstehen zu lassen. Nur gilt für manche Projektleiter und in Führungsebenen dass die Methodik das wichtigste ist und alles so gemacht werden muss. Dass jemand der viel Erfahrung hat sieht dass was falsch ist und Kritik äußert ist meistens nicht vorgesehen. Prozesse und Methodiken sollten einen Rahmen und Hilfe bieten um das Projekt zu meistern, aber nicht das eigene Denken verbieten.

Wir hatten auch schon einige externe Kollegen die mit Großkonzern-Denke gearbeitet haben und nicht fähig waren ohne Prozess sinnvoll zu arbeiten... Wir sind alle froh dass der Kollege inzwischen wieder abgebaut wurde.
 

Mizar

Erfahrenes Mitglied
11.11.2012
810
1
Wenn man den Piloten als "letzte Verteidigungslinie" sieht wäre es gut, wenn so ein System für den Notfall eine "direct law" Rückfallebene hätte,
Strom zum Trimmotor an, Automatik aus, bevor man als allerletzte Ebene manuell kurbeln muss.
 
  • Like
Reaktionen: NurZumLesen und MANAL

MANAL

Erfahrenes Mitglied
29.05.2010
15.046
10.698
Dahoam
Wenn man den Piloten als "letzte Verteidigungslinie" sieht wäre es gut, wenn so ein System für den Notfall eine "direct law" Rückfallebene hätte,
Strom zum Trimmotor an, Automatik aus, bevor man als allerletzte Ebene manuell kurbeln muss.

Nachdem die NG sowas nicht hatte konnte man ja nicht einfach solch eine Lösung einbauen ohne Probleme mit dem gemeinsamen Typerating zu bekommen...
 

mayday

Erfahrenes Mitglied
15.02.2018
2.652
725
Vielleicht hätten sie mit einer Strom an/aus Strategie für den Stabelizer Motor was erreichen könnnen, hochtrimmen, Strom aus, müssten dazu aber wissen, wann genau MCAS eingreift. Praktisch nicht machbar.

Dieses Vorgehen lese ich so in dem Bulletin am Ende des Berichts:

It is possible for the stabilizer to reach the nose down limit unless the system inputs are counteracted completely by pilot trim inputs and both STAB CUTOUT SWITCHES are moved to CUTOUT.

Weiter oben steht:

The nose down stabilizer trim movement can be stopped and reversed with the use of the electric stabilizer trim switches...

Hieße also: Durch Eingabe am Steuerhorn MCAS überstimmen, und dann aber binnen 5 Sekunden Strom ausschalten:

...but may restart 5 seconds after the electric trim switches are released.

Steht nur so nicht explizit in der Checkliste, da kommt nach Disengage Autopilot and Autothrottle sofort CUTOUT, und dann ist Handbetrieb angesagt.


Nachtrag:

Diese Vorgehensweise scheint ja zeitweise auch geklappt zu haben:

At 05:40:28 Manual electric trim in the ANU direction was recorded and the stabilizer reversed moving in the ANU direction and then the trim reached 2.3 units.

Danach haben sie den Strom abgeschaltet.

At 05:40:35, the First-Officer called out “stab trim cut-out” two times. Captain agreed and FirstOfficer confirmed stab trim cut-out

Was ich vermisse ist, wann / wieso / in welchem Kontext der Strom wieder angeschaltet wurde, denn irgendwann hat ein Automatic Trim Command ja wieder den Stabilizer in die AND direction bewegt. Die Stelle, wo man den Motor wieder eingeschaltet hat, vermisse ich im Bericht.

At 05:43:20, approximately five seconds after the last manual electric trim input, an AND automatictrim command occurred and the stabilizer moved in the AND direction from 2.3 to 1.0 unit inapproximately 5 seconds
 
Zuletzt bearbeitet:

Xray

Erfahrenes Mitglied
13.04.2017
2.029
1.118
Nachdem die NG sowas nicht hatte konnte man ja nicht einfach solch eine Lösung einbauen ohne Probleme mit dem gemeinsamen Typerating zu bekommen...

Schau Dir mal den Blog von Lemme dazu an, Link bei mir eine Seite vorher. Das Gegenteil ist der Fall, NG kann Autopilot-Trimm abschalten oder elektr. Trimm ganz. Da MCAS wohl nach seiner Aussage am Autopilot-Interface mit dran hängt (was ja auch Sinn machen würde), wäre bei NG-Konfig das elektrische Trimmen weiter möglich. Bei MAX geht nur Alles oder Nichts. Warum ist Lemme jedenfalls unklar. Erstaunlich auch, dass das wohl in den Zulassungsunterlagen quasi nicht diskutiert wird.....
 

Fare_IT

Erfahrenes Mitglied
06.12.2012
4.492
20
Farewell City
Auf der offiziellen Seite der Äthiopier auch verlinkt: Home - civilaviation (...)

Für mich 3 Schluesselsaetze:

During takeoff roll, the engines stabilized at about 94% N1 (...)

From this point for most of the flight, the N1 Reference remained about 94% and the throttles did not move.


The N1 target indicated non data pattern 220 seconds before the end of recording (...)

(...) shortly after lift off (...) the left stick shaker activated and remained active until near the end of the recording.

(...) indicated airspeed increased from approximately 305kt to approximately 340kt (VMO).

The right indicated airspeed was approximately 20-25 kt higher than the left.

Ab dem Moment des Lift Off und der Transition Phase zum "fliegen" hat die Crew das Flugzeug mental verloren - genau in dem Moment haette die Crew "schalten" muessen...mit dem simplen Grundsatz "fly the airplane" bis man ein Bild hat.

Das ist keine Sternstunde gewesen - - und hat mit MCAS zunächst einmal nichts zu tun imho.

Bleibt abzuwarten was der vollständige Bericht hergibt...

Soweit meine Sicht auf die Dinge - ich bin wiederholt sprachlos wie sich eine Crew bei CAVOK / Day light so hinters Licht führen lassen kann von einem falschen einseitgen Stick Shaker....

Unfassbar traurig.
 

ollifast

Erfahrenes Mitglied
04.07.2018
842
0
Hieße also: Durch Eingabe am Steuerhorn MCAS überstimmen, und dann aber binnen 5 Sekunden Strom ausschalten:
Das Problem ist wohl, dass MCAS periodisch eingreift und man die Phase der Periode irgendwie "erahnen" darf.
Denn cutout schaltet ja nur den Strom zum Motor ab, der MCAS Zyklus im FCC läuft ja weiter.
Theoretisch also: Hochtrimmen, dann warten, bis der erste MCAS Eingriff kommt, sofort Strom aus und Stopuhr an. Dann immer zu den richtigen Zeiten Strom an, denn überstimmen läßt sich das AND vom MCAS wohl nicht.

Aber ganz ehrlich: Eine solche Prozedur ist regulär völlig indiskutabel (n)

"Falls irgendwo ein guter Elektroingenieur mit hellseherischen Fähigkeiten an Bord ist, könnte der bitte sofort ins Cockpit stürzen" :eek:

Vielleicht ginge noch was mit der Flaps Logik, aber bei der CAS da was auszufahren, ist wohl auch nicht so gesund (n)
 

mayday

Erfahrenes Mitglied
15.02.2018
2.652
725
Nein, da steht, dass die Bewegung gestoppt und umgekehrt werden kann. Abwarten einer Ruhephase also nicht nötig.

The nose down stabilizer trim movement can be stopped and reversed with the use of the electric stabilizer trim switches...

Nachtrag: Es steht halt nicht in der (abgedruckten) Checklist für den Fall "STAB TRIM RUNAWAY", sondern im Bulletin. Fraglich ist also, ob die Piloten wissen mussten (z.B. aus anderer Stelle im Handbuch, Schulung oder so), dass der Schalter am Steuerhorn grundsätzlich den Autotrim überschreibt, oder ob das ausschließlich aus dem Bulletin hervorging. Das werden sie wohl in den letzten Minuten nicht gelesen haben, wohl aber die Checkliste, in welcher dieser Info aber zu fehlen scheint.

Nochmal Nachtrag: Insofern sehe ich hier auch nicht, was viele meinen, dass der Computer die Oberhand hätte. Ja, MCAS regelt dem Bulletin zufolge selbstständig, wird aber, wenn die Infos aus dem Bulletin zutreffen, vom Piloten durch Gegentrimmen (nicht Steuerhorn nach hinten ziehen) überstimmt. Insofern hat wohl doch der Pilot das letzte Wort.
 
Zuletzt bearbeitet:
  • Like
Reaktionen: ollifast

ollifast

Erfahrenes Mitglied
04.07.2018
842
0
Nein, da steht, dass die Bewegung gestoppt und umgekehrt werden kann. Abwarten einer Ruhephase also nicht nötig.

Wieso aber reicht es dann nicht, einfach die Trim Switches betätigt zu halten, bis es wieder passt, und dann dem Ding den Saft abzudrehen. Offenbar scheint MCAS ja doch irgendwie in den Trim Befehl reinzuspucken :confused:
 

mayday

Erfahrenes Mitglied
15.02.2018
2.652
725
Wieso aber reicht es dann nicht, einfach die Trim Switches betätigt zu halten, bis es wieder passt, und dann dem Ding den Saft abzudrehen. Offenbar scheint MCAS ja doch irgendwie in den Trim Befehl reinzuspucken :confused:

Das dürfte, wenn ich der Logik aus dem Bulletin folge, funktionieren. Man muss es nur wissen! Und funktioniert es ja zeitweise wohl auch gemäß des Berichts. Meine Vermutung ist, dass die Piloten das nicht realisiert haben, und nur merkten "Scheiße, Nase immer noch nicht oben und mit dem Handrad lässt sich auch nicht wirklich was erreichen." Weitere Vermutung (da die Stelle im Bericht zu fehlen scheint?): Irgendwann haben sie nochmal den Schalter auf ON gestellt, MCAS hat wieder eingegriffen, kein Versuch gegenzutrimmen (Handrad zu langsam/schwer, Schalter am Horn nicht auf dem Schirm gehabt, nur versucht am Horn zu ziehen, was auch immer) und das wars dann.
 
Zuletzt bearbeitet:
  • Like
Reaktionen: ollifast

ollifast

Erfahrenes Mitglied
04.07.2018
842
0
Das dürfte, wenn ich der Logik aus dem Bulletin folge, funktionieren. Man muss es nur wissen! Und funktioniert es ja zeitweise wohl auch gemäß des Berichts. Meine Vermutung ist, dass die Piloten das nicht realisiert haben, und nur merkten "Scheiße, Nase immer noch nicht oben und mit dem Handrad lässt sich auch nicht wirklich was erreichen." Weitere Vermutung (da die Stelle im Bericht zu fehlen scheint?): Irgendwann haben sie nochmal den Schalter auf ON gestellt, MCAS hat wieder eingegriffen, kein Versuch gegenzutrimmen (Handrad zu langsam/schwer, Schalter am Horn nicht auf dem Schirm gehabt, nur versucht am Horn zu ziehen, was auch immer) und das wars dann.
Wäre möglich, dass es so war und die es eben nicht wussten (woher auch).

Bleibt dann von billig nach teuer:
a) bessere Unterlagen und/oder Schulung,
b) MCAS Logik vernünftig machen, dabei ggf. Hardware-Redundanz einfügen,
c) eine Lösung für das Handtrimmung-geht-nicht-wirklich Problem finden.
Letzteres bedeutet grundsätzlich und immer verfügbare elektrische Trimmung, die niemals nie nicht ausfallen darf.

Ich denke, die einzig senkrechte Lösung wären in der Tat mehrfach redundante Stellmotoren, Rechner, Sensoren usw. an der Stabelizer Spindel. Direct Law ist auch eine gute Idee. Dann könnte es was werden. Die korrekte Steuerung des Höhenleitwerks ist vielleicht doch nicht so unwichtig.