15.1.23: Yeti Airlines ATR72 crash in Pokhara

[Kamel]

ANZEIGE

Ich sehe das alles etwas weniger pessimistisch. An vielen Stellen lese ich über angeblich zu junge, zu unerfahrene Piloten, zu technikgläubige (children of the magentaline). Meiner Meinung nach hat jede Zeit genau die Piloten die es braucht.
Klar hätte die aktuelle Pilotengeneration vermutlich massive Probleme in den historischen Mustern, dafür hätten allerdings auch „guten alten“ WW2 Veteranen in den Nachkriegscockpits massive Probleme in den heutigen fliegenden Computern und viel stärker gelebtem CRM. Es ist ja nun wirklich nicht so, als ob die alten Herren nicht auch eine Menge Flieger völlig unnötig in den Boden gerammt hätten…
Die Generationen gegeneinander auszuspielen finde ich ziemlich problematisch.

 

[rolandditz]

Ein Nachtrag zu dem Passagiervideo und der Bewertung der Echtheit.

Oder man sagt "es gibt ein Video, wir wissen nicht, ob es echt ist, für die Echtheit spricht..., gegen die Echtheit spricht... Solange die Echtheit nicht feststeht, bitte aus Pietätsgründen nicht über das Video diskutieren."

Der Aviation Herald hält es mittlerweile für möglich, dass das Video (in Teilen) echt ist und rückt von der eindeutigen Klassifizierung als Fake ab. Zitat:

There are currently a number of fake videos making the rounds, however, there is also a version of an onboard passenger video of the crash around, that according to the passenger's family had been livestreamed via Facebook (under normal circumstances mobile phones can be operated on board of aircraft only in flight mode, with no transmissions from the phone possible). This video appears credible but remains independently unverifyable.

1) The video showing an engine fire. This aircraft rolls to the right rather than the left. This video actually shows the crash of the IL-112 prototype in Kubinka near Moscow on Aug 17th 2021.

2) There are many doctored versions of that onboard video around rendering these versions not credible and fake.

At first I was not aware of any other version of that passenger video thinking there was only one (my) version around that was clearly fake, therefore profoundly apologize for inadvertently including that credible video in my fake rating.

 

[Luftikus]

Ist es nicht völlig egal, ob der Aviation Herald es nun echt findet oder nicht? Über den Wert des Videos für die Untersuchung kann man sicher streiten. Ansonsten sind die Datenschreiber relevant, die ja hoffentlich auswertbar sind. ATR als Hersteller und die BEA sind ja dort dabei. Die können aber nicht einfach die einheimische Regierung dort rechts überholen und müssen abwarten, bis die sich äußert.

 

[bNNddd?!]

Ist es nicht völlig egal, ob der Aviation Herald es nun echt findet oder nicht?

Genau so siehts aus

 

[Luftikus]

Das ist durchaus eine sehr gute und renommierte Webseite, aber diesmal haben die sich mit dem Theater keinen Gefallen getan. Irren ist menschlich, und die machen sicher weiterhin gute Arbeit.

 

[Volume]

Das ist durchaus eine sehr gute und renommierte Webseite, aber diesmal haben die sich mit dem Theater keinen Gefallen getan.

Das hätten sie (hätte Simon?) sicher besser lösen können. Ich finde es völlig OK Diskussionen über zweifelhafte Videos definitiv abzublocken, sont hätten die sofort Seiten gefüllt. Aber man hätte das geschickter machen können.
Selbst wenn das Video authentisch ist, bringt es praktisch keine Erkenntnisse zur Ursache.

Das ist durchaus eine sehr gute und renommierte Webseite,

Was nicht heisst, das man nicht bestimte explizite Dinge kritisieren darf. Im Gegenteil, mit Vollidioten beschäftigt man sich besser gar nicht erst, nur bei vernünftigen Leuten macht Kritik Sinn, da eine gute Chance besteht, dass sie sie annehmen.

Die Generationen gegeneinander auszuspielen finde ich ziemlich problematisch.

Der Sinn der Unfallermittlung ist die Flugsicherheit zu erhöhen. Nicht Schuldige zu suchen und auch nicht Leute gegeneinander auszuspielen.

Meiner Meinung nach hat jede Zeit genau die Piloten die es braucht.

Leider eben nicht. So sollte es sein, aber du hast natürlich immer noch Piloten vom alten Schlag im Airbus und Piloten der Generation Gameboy in der Twin Otter.

Es war aber zu keiner Zeit der Plan, dass Piloten blind ihren Systemen folgen. Aus der Einleitung des A320 FCTM:

4.Cross check the accuracy of the FMS [= Flight Management System}
5.Know your FMA at all times [=Flight Mode Annunciator]
6.When things don’t go as expected - take over

Aktive, bewusste Überwachung der Systeme ist angesagt, nicht blindes Vertrauen. Immer "on Top" sein. Airbus ermutigt die Piloten explizit von den Systemen zu übernehmen, wenn sie nicht tun was sie sollen.
Was nicht heisst, das nicht bestimmte Ausbilder blindes Vertrauen lehren...

Aktive, bewusste Ausnutzung aller Systemresourcen ist angesagt. Im Prinzip war das zu jeder Zeit so, nur die Systemresourcen sind kontinuierlich und gewaltig gewachsen, und ihre Technologie hat sich geändert. Dazu ist noch CRM gekommen, und dazu gehört auch ganz klar ein "Pilot Monitoring", und der sollte aktiv überwachen, was PF und Systeme tun, nicht Däumchen drehen.

Aber gut möglich, dass der PM gerade die richtigen Karten für den Flughafen auf dem Tablet gesucht hat, statt zu überwachen...

 

[rolandditz]

Das ist durchaus eine sehr gute und renommierte Webseite, aber diesmal haben die sich mit dem Theater keinen Gefallen getan. Irren ist menschlich, und die machen sicher weiterhin gute Arbeit.

Genau das ist der Punkt. Ich nutze die Seite gerne und schätze die sonst gründliche Analyse.

Für die Ursachenermittlung ist das Passagiervideo zweitrangig, da ergibt das Auslesen der Datenschreiber sicher mehr Erkenntnis.

 

[Volume]

Für die Ursachenermittlung ist das Passagiervideo zweitrangig,

Und das ist noch geschönt...
Irrelevant trifft es wohl mehr.

 

[Volume]

Aerotelegraph
Vorwürfe von Cockpitpersonal und Fachleuten wiegen schwer. So soll das Anflugverfahren für den Pokhara International Airport nicht im Luftfahrthandbuch (Aeronautical Information Publication oder kurz AIP) veröffentlicht worden sein. Auch habe die Flugvermessung des Flughafens gezeigt, dass keine Landungen von Westen empfohlen werden. Es gibt zwar ein Instrumentenlandesystem ILS, das wird aber erst am 26. Februar in Betrieb genommen.

maximale Ablenkung der Piloten vom Wesentlichen...

 

[Volume]

Neueste Details:
Beide Propeller sollen zum Schluß gefeathert gewesen sein...
Nepal aircraft that crashed had no thrust motion in engines before landing, accident panel says

Analysis of the cockpit voice recorder and flight data recorder showed the propellers of both engines went into "feather in the base leg of descending," the government-appointed panel said in a statement.

 

[HDH Aviation]

Neueste Details:
Beide Propeller sollen zum Schluß gefeathert gewesen sein...
Nepal aircraft that crashed had no thrust motion in engines before landing, accident panel says

Jetzt die große Frage: Absicht, also Pilotenfehler, oder nicht, also technischer Fehler?

 

[Volume]

Ich denke mal das wording "went into feather" können wir nicht als Indiz dafür ansehen, dass dies ohne Piloteneinfluss geschehen ist...

Immerhin gibt es Daten, also wird das wohl zu beantworten sein.

In dem Zusammenhang interessant: Luxair-Flug 9642

Laut Untersuchungsbericht wurde bei der Meldung des Towers, dass die Sicht die erforderliche Mindestsichtweite von 300 Meter betrage, der Leistungshebel für die Triebwerke auf Leerlauf gestellt, die Landeklappen in die 10-Grad-Landestellung gebracht und das Fahrwerk ausgefahren. Unmittelbar danach drehten sich aber die sechs Blätter an beiden Propellern in einen Anstellwinkel, der unterhalb der für den Flug vorgeschriebenen Minima liegt und somit nicht für einen Anflug vorgesehen ist. Diese Stellung führte laut Bericht zu einem sehr schnellen Verlust von Leistung und Höhe. Sekunden später fielen zuerst der linke, dann der rechte Motor aus. Ob der falsche Anstellwinkel (Parkposition [=Feather}) auf technisches oder menschliches Versagen zurückzuführen ist, lässt der Untersuchungsbericht offen.

 

[jaykayham]

maximale Ablenkung der Piloten vom Wesentlichen...

Bin mal gespannt ob der Absturz Auswirkungen hat - im Moment gibt es bei LIDL REISEN Himalaya Rundflüge mit Cockpit-Besuch inkl.!

Himalaya-Rundflug (Tag 4) mit dem Jetstream-Flugzeug (nur Fensterplatz, 19 Plätze) oder ATR-Flugzeug (nur Fensterplatz, 35 Plätze) mit Besuch beim Piloten im Cockpit 30 Sek. - 60 Sek.

Urlaub buchen ▷ günstige Reiseangebote bei Lidl Reisen

Mit Lidl Reisen die grenzenlose Vielfalt der Welt entdecken: Bestpreisgarantie ✓ Bade- & Fernreisen ✓ Kreuzfahrten uvm. ▶ Jetzt günstig Urlaub buchen!

www.lidl-reisen.de

 

[HDH Aviation]

Der vorläufige Bericht ist da und liest sich verdächtig nach Pilotenfehler des Ausbilders und gleichzeitig pilot monitoring:

The Aviation Herald

Aviation Herald - News, Incidents and Accidents in Aviation

avherald.com

Auf dem Bild ist gut zu sehen was wohl passiert ist. Der weiße Flaps Hebel ist auf 15 Grad und die Engine Condition Hebel daneben sind auf Auto (oder 100% OVRD, da werde ich nicht schlau draus). Der PM greift von rechts mit seiner linken Hand, erwischt den falschen Hebel und stellt die Engines auf feather, was auch noch ähnlich weit ist wie Flaps 30. Beide Piloten sind mit dem Anflug beschäftigt, merken den Fehler nicht und dann war es zu spät. Stall und crash.

 

[Airsicknessbag]

Der PM greift von rechts mit seiner linken Hand, erwischt den falschen Hebel

...weil er auf der für ihn ungewohnten rechten Seite sitzt.

 

[UniformSierra1]

Wobei der Flap Lever sich nicht stufenlos verstellen laesst bzw einfach nach hinten ziehen laesst, sondern auf der jeweiligen Position gerastet ist und man ihn erst leicht anheben muss bevor man das Setting veraenderen kann. Das gleiche gilt fuer die Feather Lever. Die sind gelockt ueber einen kleinen Hebel, der im Bild vielleicht etwas schwer zu erkennen ist. Ein blindes "Nachhintenziehen" soll vermieden werden. Zum anderen hat der Flap Lever die Form eines Fluegelprofils, der Gear Lever ist vorne rund wie ein Reifen etc., das dient dazu um solchen haptischen Verwechslungen vorzubeugen. Ein Restrisiko bleibt dennoch leider bestehen.

 

[Volume]

Beide Piloten sind mit dem Anflug beschäftigt, merken den Fehler nicht und dann war es zu spät. Stall und crash.

Das ist eine völlig typische Sicht, die ich nicht uneingeschränkt teile.

Nach dem "Verlust" der Triebwerke ist eben noch nichts zu spät, erst wenn der Pilot versucht krampfhaft Höhe zu halten (oder bei nur reduzierter Leistung gar Höhe zu gewinnem) sind Stall und Crash unvermeidbar.
Die Gegend scheint sehr dicht bebaut, eine Notlandung sicher schwierig. Generell aber ist "der Fehler" Höhe über Fahrt zu priorisieren, und in der Tat wurden Piloten bis vor einigen Jahren explizit so trainiert, Stall Recovery zum Beispiel mit Schub und Höhe halten recovered, nicht mit Sinkflug und Fahrt aufnehmen.

Ein kontrollierter Crash in unlandbares Geländer ist immer noch deutlich überlebbarer, als jede unkontrollierte Fluglage nach einem Stall. "Fly the Aircraft as far into the Crash as possible" ist in der amerikanischen GA ein gelehrter Grundsatz, in der großen Luftfahrt wird das nicht so gelehrt, was schon viele Leben gekostet hat.

Es gibt genug Beispiele, wie z.B. die Fokker Notlandung bei München, die zeigen dass kontrollierte Notlandungen auch bei Passagierflugzeugen oft möglich und für viele überlebbar sind, selbst bei gut kontrollierten CFIT Unfälle in unlandbares Gelände (z.B. Korean Air in Guam) haben 10% der Passagiere überlebt.

Tatsächlich zu spät ist wenn du in der Höhe stallst, nicht wenn du alle Triebwerke "verlierst".

...weil er auf der für ihn ungewohnten rechten Seite sitzt.

... und weil der nach Bauvorschrift alle Hebel auf der selben Achse sitzen müssen, was Verwechslungen auch nicht gerade verhindert.
(wer den Sinn dieser Vorschrift kennt, möge mich bitte erleuchten)

https://www.tourism.gov.np//files/publication_files/343.pdf

The PF then called for “FLAPS 30” at 10:56:32, and the PM replied, “Flaps 30 and descending”. The flight data recorder (FDR) data did not record any flap surface movement at that time. Instead, the propeller rotation speed (Np) of both engines decreased

Klingt leider erschreckend eindeutig...
Ein weiteres mal Mensch-Maschine-Schnittstelle, aber diese Kategorie Unfallursachen gibt es laut ICAO leider nicht, also doch reiner Pilotenfehler...

Und ein weiteres mal Zielkonflikt im Systemdesign (wie bei MCAS), du kannst halt nicht gleichzeitig maximale Verfügbarkeit und maximalen Schutz vor Fehlbedienung (Fehlfunktion) haben, fügst du einen weiteren Sicherheitsriegel ein um zu verhindern, dass du versehentlich featherst, hast du sofort wieder ein Bauteil mehr, das in dem Fall in dem du tatsächlich feathern musst und willst versagen und dir den Hebel blockieren kann. Du kannst immer nur ein Szenario maximal verhindern.

Für mich müsste da eine Sicherheitsmechanik sein (und die kann total simple vollmechanische unkaputtbare Steinzeittechnik sein), die Verhindert, dass du beide Hebel gleichzeitig in Feather ziehen kannst, das darf nur nacheinander (in beliebiger Reihenfolge) gehen.

 

[Luftikus]

Auch einen Stall wird immer mit Nasesenken reagiert. Wahlweise mit oder ohne Höhenverlust, je nachdem, ob man noch Motorleistung hat. Das wird drillmäßig von den ersten Cessna-Flugstunden gelehrt, bis es in Fleisch und Blut übergeht. Ziehen, um "Höhe zu halten", bringt nichts, dann kippt man nämlich ab.
Warum zwei Profis ihre Geschwindigkeit nicht beachten und ihre Konfiguration und die Propeller-Drehzahl, alles wegen eines neuen Flughafens? Die Hebel in ihrem Cockpit müssten sie ja eigentlich kennen?

 

[Volume]

Auch einen Stall wird immer mit Nasesenken reagiert.

Bis vor vielleicht 10 Jahren stand klar in den Ausbildungs- und Prüfungsrichtlinien für Stall Recovery "ohne Höhenverlust", mich hat der Prüfer angerüffelt als ich die Nase gesenkt habe.
Was nicht heisst, dass ich es nicht im Notfall ohne Prüfer daneben selbstverständlich tun würde. Bei einer Diskrepanz zwischen Natur- und Luftfahrtgesetzen richte ich mich nach ersteren.
Aber nicht jeder gut gedrillte Pilot wird das so machen.

Warum zwei Profis ihre Geschwindigkeit nicht beachten und ihre Konfiguration und die Propeller-Drehzahl, alles wegen eines neuen Flughafens? Die Hebel in ihrem Cockpit müssten sie ja eigentlich kennen?

Human Factors? (Menschliches Leistungsvermögen)
Überlastung, Ablenkung, Stress...

 

[Luftikus]

Stress, weil sie bei schönem Wetter zu zweit mit einem intakten Flugzeug landen müssen? Solche Hochgebirgspiloten sind doch sicher mit allen Wassern gewaschen, bei Wetter, Gelände, schwierigen Anflügen und so, dass dann der Anflug auf die beste und längste Piste des Landes ablenkt und zum Absturz führt, ist dann schon kurios.

 

[HDH Aviation]

Tatsächlich zu spät ist wenn du in der Höhe stallst, nicht wenn du alle Triebwerke "verlierst".

Genau das meinte ich damit, hab es nur deutlich verkürzt dargestellt, deshalb hier die lange Version: Die waren so sehr mit dem ungewohnten Anflug beschäftig, dass sie nicht gemerkt haben dass der PM Mist gebaut hat. Das Problem scheint erst gemerkt worden zu sein, als die PF den Schub erhöhen wollte und keiner kam. Sie hat das sogar zweimal angemerkt, einmal um 10:57:07 und um 10:57:20. Der PM hat beim ersten Mal nicht reagiert und nicht 1+1 zusammengezählt, obwohl er 10 Sekunden vorher doch noch die Flaps auf 30 gestellt hat. Beim zweiten Mal hatten sie dann 6 Sekunden Zeit bevor der Upset kam, da hätte selbst ein direktes Reagieren nicht mehr geholfen.

 

[Volume]

Stress, weil sie bei schönem Wetter zu zweit mit einem intakten Flugzeug landen müssen?

Stress weil sie an einem für sie neuen Flughafen ohne ILS und aktualisierte AIP Karten kurzfristig die andere Landerichtung nehmen müssen, die sie nicht vorher programmiert haben ?

Solche Hochgebirgspiloten sind doch sicher mit allen Wassern gewaschen, bei Wetter, Gelände, schwierigen Anflügen und so, dass dann der Anflug auf die beste und längste Piste des Landes ablenkt und zum Absturz führt, ist dann schon kurios.

Klar kurios, aber eben nicht 100% unerklärlich. Gerade wer gewohnt ist im Hochgebirge "auf eigene Faust" zu fliegen, kann dadurch überfordert werden jetzt von einem Controller dirigiert einen neuen Flughafen ohne die notwendigen Unterlagen anzufliegen.
Ich fühle mich auf einem kleinen Alpenflugplatz auch wohler, als auf einem mit Flugverkehrskontrolle, da weiss ich klar wer das Sagen hat und alle Entscheidungen trifft.

Dazu kamen dann halt noch die speziellen Umstände einen neuen Flughafen einzuweihen und zum Kapitän befördert zu werden, das setzt ganz anders unter Stress als Berge, Nebel und Fallwinde.

Sollte nicht so passieren, aber Menschen sind nun mal Menschen, deren Schwächen man wertfrei erkennen und gezielt ausgleichen muss.
Die Wissenschaft ist in der Hinsicht noch immer ziemlich am Anfang, so manche Dinge wie CRM sind klar und gut eingeführt, andere sind noch nicht umgesetzt, manche noch nicht mal vollständig verstanden.

 

[Volume]

Genau das meinte ich damit, hab es nur deutlich verkürzt dargestellt,

OK, manche glauben ausschließlich an die verkürzte Version, mit bisweilen tödlichen Konsequenzen, deshalb finde ich es immer wieder wichtig das zu betonen und keine Missverständnisse bezüglich "jetzt kann ich nichts mehr machen" aufkommen zu lassen.

Um es mit den Worten eines großen Kölner Trainers zu sagen: Der Flug ist erst vorbei wenn das Flugzeug steht und ich aufhöre zu brüllen.

Die waren so sehr mit dem ungewohnten Anflug beschäftig, dass sie nicht gemerkt haben dass der PM Mist gebaut hat. Das Problem scheint erst gemerkt worden zu sein, als die PF den Schub erhöhen wollte und keiner kam.

Erwartungshaltung...
Volle Klappen fahren und Schub wegnehmen fühlt sich ziemlich ähnlich an, beides ändert vor allem die Kräfte in Längsrichtung, und beides dauert einen Augenblick. Da glaubst du erstmal zu fühlen, dass genau das passiert was du willst, nicht das was du tatsächlich beim Flugzeug ausgelöst hast. Und dann ist es im Unterbewusstsein als erfolgreich erledigt abgehakt, und wird nicht mehr unbewusst hinterfragt, sondern als Fakt angesehen.
Da helfen nur strikte Checks, und genau deshalb gibt es sie.