Arzt will Versicherungsbestätigung der PKV

[EinerWieKeiner]

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Wenn ich solche Kandidaten da habe, erkläre ich schon sehr, sehr freundlich , was das Wort Notdienst bedeutet. Die meisten verstehen das auch. Spätestens wenn klar ist, dass andersartige Leistungen privat bezahlt werden müssen, ist auf einmal ( häufig) kein Schmerz mehr da. Hab jetzt noch Nummer 70. Das ist hoffentlich erstmal der letzte heute.
Morgen früh: Neues Spiel, neues Glück

 

[peter42]

Nein, das hatte ich noch nie da ich noch nie ohne PKV-Krankenkassenkarte bei einem Arzt war - weder selbst noch mit meinen Kids.

Da die Kids bei anderen PKV versichert sind als ich (Thema: Immer noch gesetzlich ungenügend geklärte Mitnahme der Altersrückstellungen) kenne ich 3 PKV, alle mit Karte.

Daher Frage aus echter Neugierde: Welche PKV haben denn keine Karte?

Z.B. der Marktführer.

Und Mitnahme der AR in Höhe des Basistarifes - also Null

 

[peter42]

Wenn du dich mit einem Ausweis ausweisen kannst, reicht das eigentlich. Beihilfepatienten haben alle mitsamt keine Karte und sind eine art von "Privat".

Beilhilfe übernimmt, aber in der Regel auch nur 50%.

 

[peter42]

Wie kommst Du darauf, dass die Bonität einer Person aufgrund einer bestrittenen Forderung leidet?

Weil sich die Auskunftsdienste eben nicht wirklich an die Vorgaben halten?

 

[peter42]

Hab ich schon verstanden, aber sei doch mal ehrlich: Fällt Dir eine falsche oder streitbare Rechnung Deines Arztes nicht zehnmal eher auf als irgendeinem Sachbearbeiter beim VR?

Ansonsten: Streitbar oder falsch kann die Rechnung nur sein, wenn der Arzt etwas abrechnet was Du nicht beauftragt hast. Die medizinische Sinnhaftigkeit spielt hierbei keine große Rolle. Da wird auch kein Gutachten nötig sein sondern alleine die Frage: Wolltest Du diese Behandlung oder nicht? Wenn die Antwort in den Augen des Richters "ja" ist, musst Du löhnen. Ausnahme ist nur, wenn der Arzt Dich nachweislich falsch beraten hat, aber das musst Du dann vermutlich nachweisen.

Nein, da die PKVs inzwischen mit Regelwerken arbeiten die z.B. nicht passende Ziffern rausfiltern, was Du als Laie garnicht erkennen kannst.

 

[ichundou]

Nein, da die PKVs inzwischen mit Regelwerken arbeiten die z.B. nicht passende Ziffern rausfiltern, was Du als Laie garnicht erkennen kannst.

Das betrifft aber nur die Erstattung durch den VR. Mit diesen Regeln wird geprüft, ob die Ziffern bezogen auf Deinen Versichurngstarif erstattungsfähig sind. Es wird nicht geprüft, ob das von Dir mit dem Arzt so abgesprochen war.

Ein Beispiel: Du wachst morgens mit Zahnschmerzen auf und gehst zum Zahnarzt. Dieser diagnostiziert eine Zahnfleischentzündung und behandelt dies einmalig medikamentös. Zudem empfiehlt er Dir eine professionelle Zahnreinigung zukünftig in kürzeren Intervallen um solchen Problemen vorzubeugen. Da genug Zeit ist, lässt Du gleich eine machen.
Auf der Rechnung taucht diese natürlich auf, doch Dein VR lehnt ab und erstattet nur die Behandlung der Entzündung. Begründung des VR: Die Zahnreinigung war an dieser Stelle zahnmedizinisch nicht notwendig und ist als Vorsorge erst nächstes Jahr wieder erstattungsfähig. Die Rechnung musst Du trotzdem zahlen, da Du die Zahnreinigung mit dem Arzt vereinbart hast!

Der Arzt ist mit seiner Rechnung nicht an das Tarifwerk Deines VR gebunden, sondern lediglich an Eure Absprachen!

 

[peter42]

Das betrifft aber nur die Erstattung durch den VR. Mit diesen Regeln wird geprüft, ob die Ziffern bezogen auf Deinen Versichurngstarif erstattungsfähig sind. Es wird nicht geprüft, ob das von Dir mit dem Arzt so abgesprochen war.

Ein Beispiel: Du wachst morgens mit Zahnschmerzen auf und gehst zum Zahnarzt. Dieser diagnostiziert eine Zahnfleischentzündung und behandelt dies einmalig medikamentös. Zudem empfiehlt er Dir eine professionelle Zahnreinigung zukünftig in kürzeren Intervallen um solchen Problemen vorzubeugen. Da genug Zeit ist, lässt Du gleich eine machen.
Auf der Rechnung taucht diese natürlich auf, doch Dein VR lehnt ab und erstattet nur die Behandlung der Entzündung. Begründung des VR: Die Zahnreinigung war an dieser Stelle zahnmedizinisch nicht notwendig und ist als Vorsorge erst nächstes Jahr wieder erstattungsfähig. Die Rechnung musst Du trotzdem zahlen, da Du die Zahnreinigung mit dem Arzt vereinbart hast!

Der Arzt ist mit seiner Rechnung nicht an das Tarifwerk Deines VR gebunden, sondern lediglich an Eure Absprachen!

Das ist teiweise richtig, aber sie prüfen eben auch, ob Ziffern zusammen abgerechnet wurden, die sich z.B. -ausschliessen.

 

[ichundou]

Das ist teiweise richtig, aber sie prüfen eben auch, ob Ziffern zusammen abgerechnet wurden, die sich z.B. -ausschliessen.

Okay, aber wenn Du so eine Rechnung bekommst, dann ist das ein Verstoß gegen die GOÄ. Jede halbwegs aktuelle Praxissoftware prüft das schon vorher. Wenn sowas tatsächlich nochmal kommt, dann braucht der Doc. dringend neue Software.

 

[EinerWieKeiner]

D doch Dein VR lehnt ab und erstattet nur die Behandlung der Entzündung. Begründung des VR: Die Zahnreinigung war an dieser Stelle zahnmedizinisch nicht notwendig und ist als Vorsorge erst nächstes Jahr wieder erstattungsfähig. Die Rechnung musst Du trotzdem zahlen, da Du die Zahnreinigung mit dem Arzt vereinbart hast!

Dieses Beispiel stimmt gerade nicht mehr, da seit 2012 die professionelle Zahnreinigung teil der Gebührenordnung der zahnärzte ist und damit eine medizinisch notwendige Leistungen. Grundsätzlich sind in den Gebührenordnungen ausschliesslich medizinisch NOTWENDIGE Leistungen enthalten. Die Versicherung muss zahlen. Aber grundsätzlich hast du mit deinem Beispiel Recht. Korrekte Rechnungsstellung und korrekte Erstattung sind nicht dasselbe.
Erst gestern wieder gelesen. Im Bereich Zahn gibts es ca 180 Volltarife und fast 300 Ergänzungstarife. Keine Chance als Arzt zu wissen, was wo drinsteht.

 

[Carotthat]

Aha. PZR ist also eine medizinisch notwendige Leistung.

Dann irren sich hunderte von Versicherungsagenturen und tausende von Zahnärzten - die einen behaupten, das ist Kosmetik, die anderen, es sei eine IGEL-Leistung.

PZR ist die größte Abzocke-Maschine, die es gibt. Außer, Sie ist in den wenigen Fällen von ausgeprägter Parodontitis wirklich indiziert.


PS: PZR = professionelle Zahnreinigung

 

[EinerWieKeiner]

Aha. PZR ist also eine medizinisch notwendige Leistung.

Dann irren sich hunderte von Versicherungsagenturen und tausende von Zahnärzten - die einen behaupten, das ist Kosmetik, die anderen, es sei eine IGEL-Leistung.

PZR ist die größte Abzocke-Maschine, die es gibt. Außer, Sie ist in den wenigen Fällen von ausgeprägter Parodontitis wirklich indiziert.


PS: PZR = professionelle Zahnreinigung

Ich weiss jetzt nicht, ob du irgendeine Kompetenz mehr auf dem Bereich hast als hier irgendwas zu schwafeln, aber was du schreibst ist natürlich Unsinn.
Fakt ist das, was ich oben geschrieben habe: Seit 1.1.2012 ist sie teil die der GOZ , nachzulesen unter GOZ 1040. Damit ist rechtlich festgelegt, dass es eine medizinisch notwendige Leistung ist, wer behauptet es sei eine IGEL-Leistung lügt wissenentlich oder hat auch einfach keine Ahnung. Ob Versicherungsagenturen das wissen oder nicht ist doch völlig irrelevant.
Und im zweiten Satz zeigst du dann vollends, dass du keine Ahnugn hast. Bei einer Parodontis ist KEINE PZR /1040 indiziert, sondern verschiedene Therapiemethoden , die u.a. unter den GOZ Positionen 4050,4055,4070,4075 zusammengefasst sind. Bei einer Parodontitis handelt es sich um eine Erkrankung, bei der PZR um eine Vorbeugende Massnahme.

 

[Flying Lawyer]

und "zahlbar sofort" gilt quasi als "nichts anderes vereinbart", womit wir wieder bei 30 Tagen wären.

Und in der Regel ist der Patient Verbraucher....

 

[Carotthat]

@EinerwieKeiner:

sorry wenn ich Dir da auf den Zahn fühle, aber irgendwie kann ich Dir nicht folgen:
Du schreibst, in der GOZ sind nur medizinisch notwendige Leistungen enthalten. Das steht im Gegensatz zu §2 Abs. 3 der GOZ, in der Leistungen auf Verlangen beschrieben werden (=IGEL-Leistungen).
Eine PZR kann, muß aber nicht, eine Leistung auf Verlangen sein. Ich selber habe keine Ahnung, ob die GOZ 1040 mehrmals in einer Sitzung pro Zahn abgerechnet werden kann, verstehe aber die GOZ dahingehend schon so.
Großer Kritikpunkt der Kunden an der PZR war ja auch immer, daß die Leistung an eine med. Z-FA delegiert werden konnte, und oft mit mehr als 80€ liquidiert wurde. So war es auch mal bei mir, sicherlich vor 1.1.2012. Es gab damals auch eindeutige Kommentare der Versicherungen (tja) zu der Abrechnung der PZR.

Leider kann ich Dir nicht ganz folgen, warum Du auf einmal relativ beleidigend wirst. Wenn wir hier über Schwafeln sprechen, dann kann die Hälfte der Threads so subsummiert werden.

Caro

 

[peter42]

Was mich viel mehr aufregt, sind die Kosten der PKV aber das ist ein anderes Thema.

Wieso das, liege seit 15 Jahren weit unter dem was ich in der GKV zahlen würde und ja auch mit Kind.

Von der Falle später als freiwillig Versicherter in der KdR zu sein ganz zu schweigen.

 

[AntonBauer]

1. GOZ betrifft die private Abrechnung, nicht die gesetzliche (dafür einschlägig: BEMA)
2. IGEL betrifft die gesetzliche Abrechnung und orientiert sich nach GOZ; d.h. ein gesetzlicher Patient will eine Leistung die nach BEMA nicht vorgesehen ist, schon ist's ein Igel; wieviel der kostet, hängt dann von der GOZ ab.
3. Wenn etwas in der GOZ steht, heißt das nur, dass Privatkassen zahlen müssen (sofern medizinisch notwendig).
4. Nur weil's in der GOZ steht, muss es nicht medizinisch notwendig sein (Beispiel: da steht "Zahn reißen" drin; trotzdem ist es derzeit nicht notwendig, einen Zahn bei mir zu extrahieren)
5. Da GOZ 1040 den Satz pro Zahn angibt, kann GOZ 1040 bei Patienten mit mehr als einem Zahn logischerweise mehrfach pro Sitzung abgrechnet werden.
6. Die Professionelle Zahnreininigung ist eine Prophylaxemaßnahme; wenn jemand bereits Paradontose hat, muss ganz anders reagiert werden!
7. man "subsummiert" nicht, sondern man "subsumiert unter"

 

[peter42]

Okay, aber wenn Du so eine Rechnung bekommst, dann ist das ein Verstoß gegen die GOÄ. Jede halbwegs aktuelle Praxissoftware prüft das schon vorher. Wenn sowas tatsächlich nochmal kommt, dann braucht der Doc. dringend neue Software.

Du glaubst nicht wieviele handgetippte Rechnungen wir noch bekommen.

 

[EinerWieKeiner]

@EinerwieKeiner:

sorry wenn ich Dir da auf den Zahn fühle, aber irgendwie kann ich Dir nicht folgen:
Du schreibst, in der GOZ sind nur medizinisch notwendige Leistungen enthalten. Das steht im Gegensatz zu §2 Abs. 3 der GOZ, in der Leistungen auf Verlangen beschrieben werden (=IGEL-Leistungen).
Eine PZR kann, muß aber nicht, eine Leistung auf Verlangen sein. Ich selber habe keine Ahnung, ob die GOZ 1040 mehrmals in einer Sitzung pro Zahn abgerechnet werden kann, verstehe aber die GOZ dahingehend schon so.
Großer Kritikpunkt der Kunden an der PZR war ja auch immer, daß die Leistung an eine med. Z-FA delegiert werden konnte, und oft mit mehr als 80€ liquidiert wurde. So war es auch mal bei mir, sicherlich vor 1.1.2012. Es gab damals auch eindeutige Kommentare der Versicherungen (tja) zu der Abrechnung der PZR.

Leider kann ich Dir nicht ganz folgen, warum Du auf einmal relativ beleidigend wirst. Wenn wir hier über Schwafeln sprechen, dann kann die Hälfte der Threads so subsummiert werden.

Caro

Beleidigend ist das nicht. Niemand hat dich im Vorfeld gezwungen etwas über seinen sehr speziellen Sachverhalt zu äussern. Du kommst dann aber mit einer Formulierung wie "HUNDERTE......" sehr bestimmend um die Ecke, kennst die Sachverhalte überhaupt nicht, wie vermutlich 99,5% aller anderen im Forum hier ebenso. Ist auch kein Problem, aber dann fragt man halt und von den meisten - auch mir- gibts dann eine nette Antwort.
Wenn man aber erst gröhlt, muss man sich nicht wundern, wenn eins auf den Deckel gibt.
Inhaltlich: In der GOZ sind AUSSCHLIESSLICH Leistungen enthalten, die medizinisch notwendig sind. Weitergehend ist dort auch festgelegt, wie man Verfahren MUSS, wenn entweder medizinisch unnötige/und oder auf verlangen Leistungen angefragt werden oder Leistungen die nicht in der GOZ enthalten sind. Das ist dort explizit geklärt.

Jetzt gibt es noch einen Spezialsachverhalt , den du jetzt mit §2(3) angesprochen hast. Beispiel: Gestern wurde eine PZR gemacht. Heute kommt der patient wieder und möchte heute wieder eine PZR. Der ZA legt aus der GOZ die Positionen der medizinischen Notwedigkeit dar. In diesem Fall - trotz der grundsätzlichen Notwendigkeit - muss er die akute notwendigkeit verneinen, weil der Patient erst gestern da war. Anderes Beispiel: Patient bekommt neue Krone, die absolut in Ordnung ist und möchte nächste woche einfach eine neue, weil das so viel spass gemacht hat. Dann ist das natürlich nicht notwendig, und darf nicht regulär abgerechnet werden, wenn überhaupt als Verlangensleistung, aber im Grunde nicht mal so, weil man das eigentlich als Arzt- auch wenn der Patient- das ausdrücklich möchte und die Leistung aus eigener Tasche bezahlt , nicht machen darf ( in der Theorie).
Aber diese Erklärung hier ist nicht das Thema, über das wir gesprochen haben.
Pro Sitzung darf die 1040 nur einmal pro Zahn abgerechnet werden und es gibt keine zeitliche Begrenzung, wann die PZR wiederholt werden kann. Der ZA kann das nach Inspektion der Mundhöhle festlegen.
Alles andere, was du schreibst bzgl. Delegierbarkeit und Kosten etc. ist von vor 2012 und auch damit irrelevant.

 

[EinerWieKeiner]

1. GOZ betrifft die private Abrechnung, nicht die gesetzliche (dafür einschlägig: BEMA)
2. IGEL betrifft die gesetzliche Abrechnung und orientiert sich nach GOZ; d.h. ein gesetzlicher Patient will eine Leistung die nach BEMA nicht vorgesehen ist, schon ist's ein Igel; wieviel der kostet, hängt dann von der GOZ ab.
3. Wenn etwas in der GOZ steht, heißt das nur, dass Privatkassen zahlen müssen (sofern medizinisch notwendig).
4. Nur weil's in der GOZ steht, muss es nicht medizinisch notwendig sein (Beispiel: da steht "Zahn reißen" drin; trotzdem ist es derzeit nicht notwendig, einen Zahn bei mir zu extrahieren)
5. Da GOZ 1040 den Satz pro Zahn angibt, kann GOZ 1040 bei Patienten mit mehr als einem Zahn logischerweise mehrfach pro Sitzung abgrechnet werden.
6. Die Professionelle Zahnreininigung ist eine Prophylaxemaßnahme; wenn jemand bereits Paradontose hat, muss ganz anders reagiert werden!
7. man "subsummiert" nicht, sondern man "subsumiert unter"

Alles korrekt, bis auf Nr.3 und ein bischen 2.
Zu 2: Es gibt leistungen, die nicht in der GOZ enthalten sind und damit völlig frei kalkulierbar ( "Stein ankleben)
Zu 3: So pauschal stimmts nicht ganz. Jeder Versicherung kann innerhalb bestimmter Verträge alle möglichen Leistungen rausnhemen, begrenzen, etc. Das ist Vertragsfreiheit.

und noch eine ganz kleine Klugscheissermodus-feinheit: Parodontose - Parodontitis. Das eine chronisch , das andere akut. Parodontose gibt es in der Fachliteratur eigentlich nicht mehr , nur noch in der Werbung, weil der Begriff bekannt ist. Der Zustand der Entzündung ist fachlich gesehen IMMER akut ( mal mehr, mal weniger) aber deshalb ist der korrekte Fachterminus Parodontitis. Aber genug Zahnärzte sagen es auch immer noch falsch. Klugscheissmodus aus.

 

[AntonBauer]

Stimmt. Und was du zu 2) sagtest, war der alte Stand hinsichtlich der professionellen Zahnreinigung, die bis vor kurzem nicht in der GOZ vorkam und deswegen entweder pauschalisiert wurde oder Zahnärzte gurkten bei der Abrechnung rum ("subgingivale Konkremententfernung" etc.)

 

[EinerWieKeiner]

Stimmt. Und was du zu 2) sagtest, war der alte Stand hinsichtlich der professionellen Zahnreinigung, die bis vor kurzem nicht in der GOZ vorkam und deswegen entweder pauschalisiert wurde oder Zahnärzte gurkten bei der Abrechnung rum ("subgingivale Konkremententfernung" etc.)

korrekt. Und ich kann dir sagen, das war eine Gurkerei. Was es da für Urteile und Prozesse gegeben hat um diesen- wirklich überschaubaren- Sachverhalt zu definieren.
Aber wir wären nicht Deutschland, wenn es nicht schon wieder mit dem Thema losgeht.....die ersten prozesse sind schon wieder am Laufen..

 

[ichundou]

Du glaubst nicht wieviele handgetippte Rechnungen wir noch bekommen.

Krass! Das überrascht mich aber schon!

 

[peter42]

Krass! Das überrascht mich aber schon!

Was glaubst Du, warum es so schwierig ist, Privatabrechnungen dunkel zu verarbeiten?

 

[ichundou]

Was glaubst Du, warum es so schwierig ist, Privatabrechnungen dunkel zu verarbeiten?

Gibt wohl doch noch jede Menge sehr weltfremde Ärzte.

 

[peter42]

Gibt wohl doch noch jede Menge sehr weltfremde Ärzte.

Wieso - ist ja nicht deren Problem. Im Gegensatz zur GKV, die genau definiert wie die Daten zu kommen haben, haben die PKVs als Drittpartei keinen Hebel da etwas zu machen!

 

[ichundou]

Wieso - ist ja nicht deren Problem. Im Gegensatz zur GKV, die genau definiert wie die Daten zu kommen haben, haben die PKVs als Drittpartei keinen Hebel da etwas zu machen!

Wäre aber extrem einfach und nichtmal teuer. Der Arzt kann seine Abrechnung effizienter gestalten und als Nebeneffekt Regressen wirksam vorbeugen. Aber manche schaffen so einen Schritt einfach nicht. Aber inzwischen sind wir sehr weit abgedriftet. Mit der Vorlage der Versichertenkarte bei Anmeldung hat das inzwischen nichts mehr zu tun.