Crash: Ju-Air JU52 - 04.08.2018

[Luftikus]

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Die wollten bei extremer Hitze im Hochgebirge an diesem Felsenloch vorbeifliegen. So niedrig, dass man es perfekt sieht. Das hat nicht mehr gepasst.

An sich haben die Jus ja ewig gehalten in der Schweiz. So verkehrt können die sie nicht behandelt haben. Aber irgendwann sind sie einfach alt und verschlissen. Und das ist das meiner Meinung nach wichtigere Ergebnis dieser Unfalluntersuchung. Hat ja leider auch die D-AQUI/CDLH den Job gekostet. Aber da ist ein unverstellter Blick wirklich wichtig.

 

[MANAL]

Interessant ist, dass nicht das Abwindfeld das Problem war, sondern das plötzliche Aufwindfeld, das zu einem Strömungsabriß geführt hat. Normal denkt man ja "Aufwind gut" und "Abwind böse". Der flugmechanische Zusammenhang durch den plötzlich veränderten Anstellwinkel ist aber natürlich logisch und fatal wenn man schon vorher sehr langsam geflogen ist.

 

[jumbolina]

Was ich nicht verstehe:
"Weitere Faktoren trugen zum Absturz bei. Die Sust nennt einen zu weit hinten liegenden Schwerpunkt des Flugzeugs. Das war Folge einer mangelhaften Flugvorbereitung und eines Softwarefehlers der Ju-52."
??

 

[alex42]

Beim Studium des Abschlussberichts stellt sich auch unweigerlich die Frage, was das BAZL eigentlich beruflich macht.

Einige Höhepunkte:

Bei diesen Inspektionen überprüften die Mitarbeiter des BAZL neben den Ausweisen der Flugbesatzung und den Flugzeugpapieren auch die Masse- und Schwerpunktberechnung der Flugbesatzung. Wie die Untersuchung nachweisen konnte, wiesen die Masse- und Schwerpunktberechnungen dieser Flüge Fehler auf. [...] Anlässlich dieser Vorfeldinspektionen wurden in keinem Fall diese Fehler in der Masse- und Schwerpunktberechnung beanstandet. [...] Dies dürfte kaum auf mangelnde Fachkenntnisse zurückzuführen sein, da es zu den grundlegenden Fähigkeiten eines jeden Piloten (die betrieblichen Inspektoren des BAZL verfügen über einen fundierten Hintergrund als Verkehrspiloten) gehört, solche Berechnungen korrekt durchführen oder diese überprüfen zu können. Vielmehr zeigt sich hier eine wenig kritische Arbeitsweise bei der Aufsichtstätigkeit.

Während zehn Jahren vor dem Unfall nahm einzig am 13. September 2016 ein Inspektor des Bundesamtes für Zivilluftfahrt an einem Flug mit Passagieren teil. Die Analyse der entsprechenden Daten zeigt, dass während dieses Fluges Gebirgskreten mehrfach deutlich unterhalb der Sicherheitsüberhöhung von mindestens 1000 ft AGL (300 m/G) überquert wurden. Auch wurden Gebirgskreten steigend oder rechtwinklig angeflogen. Diese Flugwegwahl widersprach deutlich den vom BAZL verfassten Richtlinien für Flüge in den Alpen. Dieser Flug wurde vom mitfliegenden Inspektor des Bundesamtes für Zivilluftfahrt in jeder Hinsicht als tadellos beurteilt. [...] Dies zeigt beispielhaft, dass es entweder an kritischem Urteilsvermögen oder an einer kritischen Grundhaltung der Inspektoren gegenüber den fliegerischen Fähigkeiten der erfahrenen Piloten von Ju-Air fehlte, was dazu führte, dass offensichtliche Fehler im Flugbetrieb durch die Aufsichtsbehörde nicht
korrigiert wurden.

Der Umstand, dass die Aufsichtsbehörde nicht in der Lage war, die zahlreichen betrieblichen Mängel und Risiken zu erkennen oder in dieser Hinsicht korrigierende Wirkung zu entfalten, muss als systemisch beitragender Faktor zum Unfall betrachtet werden.

Bämm.

Was ich nicht verstehe:
"Weitere Faktoren trugen zum Absturz bei. Die Sust nennt einen zu weit hinten liegenden Schwerpunkt des Flugzeugs. Das war Folge einer mangelhaften Flugvorbereitung und eines Softwarefehlers der Ju-52."

Es geht um die Flugplanungssoftware der Ju-Air. Steht alles im Abschlussbericht.

 

[libertad]

Was ich nicht verstehe:
"Weitere Faktoren trugen zum Absturz bei. Die Sust nennt einen zu weit hinten liegenden Schwerpunkt des Flugzeugs. Das war Folge einer mangelhaften Flugvorbereitung und eines Softwarefehlers der Ju-52."
??

Seltsame Formulierung. Gemeint ist wohl die Flugplanungssoftware.

 

[jumbolina]

Es geht um die Flugplanungssoftware der Ju-Air. Steht alles im Abschlussbericht.

Seltsame Formulierung. Gemeint ist wohl die Flugplanungssoftware.

Danke, ja, eine seltsame Formulierung. Habe die von User Goliath geposteten Links mal alle gelesen. Die Formulierung entstammt keineswegs dem Abschlussbericht, sie ist vielmehr eine verfälschte Darstellung aus dem SRF-Artikel: https://www.srf.ch/news/schweiz/sch...nfehler-fuehrten-zu-tante-ju-absturz-von-2018
Auch in der Medienmitteilung der SUST steht es richtig: "Fehler in einer Software von Ju-Air"

Die einzige Software der Maschine, die ich bei meinem Flug damals gesehen habe, war, wenn ich nicht irre, das Tablet der Piloten mit den digitalen Flugkarten.

 

[jumbolina]

Bin gespannt, welche Folgen sich für JU-Air daraus ergeben. Die Berichte gehen sehr scharf mit dieser und den Piloten ins Gericht.
Sicher haben gemäss des Berichts Fehleinschätzungen der Piloten eine entscheidende Rolle beim Absturz gespielt, namentlich die zu geringe Flughöhe (und Geschwindigkeit).
Aber irgendwie klingen die Formulierungen so, als bestünde die ganze Truppe aus halbstarken Vollchaoten, die zu Showzwecken Menschenleben gefährden. Ich weiss nicht so recht...

JU-Air hat inzwischen eine Medienmitteilung auf ihrer Homepage aufgeschaltet:
https://www.ju-air.ch/de/medieninfo...zahlreiche-schlüsse-aus-untersuchungsbericht/

 

[Brainpool]

JU-Air hat inzwischen eine Medienmitteilung auf ihrer Homepage aufgeschaltet:
https://www.ju-air.ch/de/medieninfo...zahlreiche-schlüsse-aus-untersuchungsbericht/

Zitat aus der Medienmitteilung: Der Schwerpunkt des Flugzeuges lag laut SUST zum Unfallzeitpunkt um drei Tausendstel hinter der zulässigen Grenze.

3 Tausendstel von was? Meter, Zentimeter? Kilogramm?
3/1000 hört sich jetzt nicht so an als wenn damit alles außerhalb jeglicher Toleranz sein könnte

 

[MANAL]

Ein befreundeter Pilot der in der Flugsicherheit aktiv war hat mal gemeint, dass man in der Luftfahrt besser nicht sagt, dass man gerade noch innerhalb der gesetzlichen Limits ist. Das ist eher ein Armutszeugnis und Zeichen, dass man es mit der Sicherheit nicht ganz so ernst nimmt. Seriöse Airlines machen eigene Limits die noch vor den gesetzlichen Limits liegen.

Und wenn die jetzt noch sagen, dass sie ja nur ein kleines Stück außerhalb des Limits waren...

 

[Airsicknessbag]

Zitat aus der Medienmitteilung: Der Schwerpunkt des Flugzeuges lag laut SUST zum Unfallzeitpunkt um drei Tausendstel hinter der zulässigen Grenze.

3 Tausendstel von was? Meter, Zentimeter? Kilogramm?

Von 3,67 Metern. In der Tat ein etwas merkwürdiges Längenmaß. Vielleicht etwas altertümliches schweizerisches, Chüepfli oder so.

 

[rolandditz]

Von 3,67 Metern.

Echt jetzt? Das wären 1,1 cm.

Und ich wundere mich immer, dass ich (oder ein anderer von den Dicken) in der ATR umgesetzt werde.

 

[Airsicknessbag]

Echt jetzt? Das wären 1,1 cm.

So sagt es die SUST, ja:

Die hintere Schwerpunktgrenze lag 2.060 m hinter der Flügeleintrittskante.

[...]

Rekonstruktionen ergaben, dass die HB-HOT zum Zeitpunkt des Unfalls eine Schwerpunktlage von 2.071 m hinter der Flügeleintrittskante aufwies.

 

[Volume]

Im Zusammenhang mit der Diskussion im LH 777F Thread ist es natürlich einfach von "Pilotenfehler" zu sprechen, wenn die Piloten doch nur getan haben was in der Firma seit vielen Jahren das normale Vorgehen war...
Im Sinne der "Just Culture" ist das Umfeld in dem es zu dem individuellen Fehler kommen konnte viel wichtiger. Und die SUST hat sich viel Mühe gegeben, dies gut aufzuarbeiten.

Die Folgen sind jetzt jedenfalls viel gravierender, als der Verlust eines praktisch unersetzlichen Flugzeugs und 20 Toten. Es ist das Ende einer Ära.

Zitat aus der Medienmitteilung: Der Schwerpunkt des Flugzeuges lag laut SUST zum Unfallzeitpunkt um drei Tausendstel hinter der zulässigen Grenze.

3 Tausendstel von was? Meter, Zentimeter? Kilogramm?
3/1000 hört sich jetzt nicht so an als wenn damit alles außerhalb jeglicher Toleranz sein könnte

Wenn ich es richtig verstehe ist das Flugmechanikinsiderjargon... 3 Tausendstel Stabilitätsmaß.
Das Stabilitätsmaß ist das dimensionslose dCm/dCa und üblicherweise ein Wert im kleinen Prozentbereich, also im Hunderstelbereich.
Da war man jetzt 3 Tausendstel raus, also bei z.B. 15% Stabilitätsmaß wären das relative 2% weit raus.

 

[feb]

Heute in der Sonntagszeitung

Der renommierte Luftfahrtingenieur Peter Frei kritisiert die Untersuchungen zum Absturz der Ju-52 am Piz Segnas scharf

https://epaper.sonntagszeitung.ch/#article/10000/SonntagsZeitung/2020-11-08/8/118044859#ath


“...Scharf kritisiert Frei die Aussage im vorläufigen Schlussbericht der Sust, dass es aufgrund einer «gefährlich tiefen Fluggeschwindigkeit» zum Unglück gekommen sei. Der Spezialist bezeichnet diese Aussage gar als eine «unhaltbare Behauptung». Solche Sätze im Abschnitt «Direkte Ursache» seien «falsch und skandalös». Derartige Formulierungen würden «rein gar nichts» zur Verbesserung der Flugsicherheit beitragen. «Sie sind eine Ohrfeige für alle Hinterbliebenen der Passagiere und Piloten.»

(...) Im Geradeausflug sei das Flugzeug so zwar noch steuerbar gewesen, aber mit plötzlich auftretenden Böen, die an diesem Nachmittag zahlreich gewütet haben, habe sich die Situation im Cockpit schlagartig verändert...”

Tja, der renommierte Luftfahringenieur unternahm offenbar den Versuch, die Unfallursache den wütenden Böen zuzuschieben. Die SUST stellt ziemlich deutlich fest, dass mit diesen damaligen Windverhältnissen, insbesondere dem für den Auftrieb schädlichen Aufwind, als üblich zu rechnen war. Jeder, der im Gebirge an Pässen oder Scharten schon gewandert oder Skitouren gegangen ist, kann diese auffallenden Windverhältnisse als üblich bestätigen.

 

[Luftikus]

Die sind im Hochgebirge sehr niedrig über Grund geflogen, am Limit. Es war böig mit Fallwinden und extrem heiß an diesem Tag dort oben, nochmals am Limit. Die Schwerpunktlage war sehr hecklastig, noch mal am Limit. Und das Flugzeug war alt und die Motoren gedrosselt, wieder am Limit. Irgendwann reicht es nicht mehr.

 

[MANAL]

Die Löcher im "Schweizer Käsemodell" (nennt sich wirklich so: https://de.wikipedia.org/wiki/Schweizer-Käse-Modell) waren in jeder Sicherheitsebene zu groß und zu zahlreich. Sowas geht irgendwann nicht mehr gut. Spaßfliegen und Sicherheit vertragen sich einfach nicht.

 

[Luftikus]

Spaßfliegen und Sicherheit verträgt sich durchaus sehr gut.

 

[Volume]

No Risk no Fun ist einer dieser in der Fliegerei völlig damlichen Sprüche.
Man kann durchaus sehr viel Spaß beim Fliegen haben, ohne ein erhöhtes Risiko einzugehen.

Und es gibt für jeden Spaß das passende Flugzeug. Wenn ich einen Oldtimer fliegen will, dann muss das nicht unbedingt in den Alpen sein, der Flug selbst und das Flugzeug sind doch schon faszinierend genug, da lenken die Alpen doch fast schon ab. Wenn ich tief und spektakulär ins Gebirge will, dann nehme ich dazu keinen an der Leistungsgrenze operierenden Oldtimer, sondern etwas mit richtig Power, dann macht es nämlich sogar noch mehr Spaß!

 

[alex42]

FlightGlobal hat ein interessantes Hintergrundstück, wie die SUST vorgegangen ist, um den Unfallverlauf ohne FDR/CVR zu rekonstruieren (u.a. mithilfe von 44 Smartphones/Kameras der Paxe): How the appeal of vintage flight helped solve the Alps crash puzzle

 

[jumbolina]

Ist von den Anwesenden jemand mit dem Fliegen in den Bergen und der speziellen Thermik vertraut?

Laut Analyse bzw. laut dem Video hatte es die JU mit verschiedenen Winden zu tun, katabatischen Fallwinden von den seitlichen, westlichen Hängen um die Tschingelhörner und anabatischen Winden vom Talboden hochwärts, in Richtung Segnas, zwischen Piz und Pass.

Wie lässt sich die Entstehung der spezifischen Windsituation erklären? Waren die westl. Hänge bereits im Schatten, dass der Bergwind zunahm und dass dann ein plötzlicher Wechsel der JU in den Einflussbereich des Talwindes erfolgte, der zum Strömungsabriss führte? Oder konnten hierdurch zusätzlich Turbulenzen auftreten? Hätten dann die Piloten anhand einer möglich sichtbaren Hangbeschattung der Westhänge mit der Situation rechnen müssen? Oder war die nordwestliche Windströmung Teil der übergeordneten Windrichtung des Tages? Die JU kam in einen sogenannten Lee-Rotor?
Und, zweitens, warum genau ist der Aufwind hier flugtechnisch so schwer zu handhaben, wie im Video gezeigt wird?

 

[paarlman]

Und, zweitens, warum genau ist der Aufwind hier flugtechnisch so schwer zu handhaben, wie im Video gezeigt wird?

Ich kenne die Gegend nicht gut genug, um zur Situation vor Ort Auskunft zu geben. Ich bin aber PPL mit Ausbildung in der Schweiz und wurde geschult im Fliegen im Gebirge. Der Punkt mit dem Aufwind hat mit dem Anstellwinkel zu tun. Das ist (vereinfacht ausgedrückt) der Winkel zwischen dem Längsprofil des Flügels und der Anströmrichtung. Wenn der Anstellwinkel zu gross wird, kommt es zum Stall (Strömungsabriss), der Auftrieb fehlt und es folgt ein "Sturzflug" (Nase fällt aufgrund des Flugzeugdesigns herunter), Anstellwinkel verkleinert sich, Geschwindigkeit ggü Luft steigt und Auftrieb nimmt zu. Wir üben diese Manöver in der Ausbildung und in Checkflügen - allerdings mit genügend Luft unter den Flügeln (ausreichend Höhe).

Wenn man nun mit hohem Anstellwinkel noch vor dem Stall fliegt und dann die Strömungsrichtung der Luft sich verändert (von Ab- zu Aufwind) kann es zum Stall kommen, ohne dass man aktiv etwas dazu beiträgt. Man muss hier verstehen dass der Strömungsabriss nur vom Anstellwinkel abhängt und bei jeder Geschwindigkeit und in jeder Fluglage auftreten kann.

LG,
der paarlman

 

[paarlman]

Wie lässt sich die Entstehung der spezifischen Windsituation erklären?

Ganz generell spielen Bodenbeschaffenheit (Wald vs. Wasser vs. Fels) eine Rolle für die Termik ebenso wie Sonneneinstrahlung. Am Morgen in den Bergen macht es beispielsweise einen Riesen-Unterschied ob man (in meinem Fall Single Engine Piston) auf der Sonnen- oder Schattenseite des Tals steigen möchte.

 

[Volume]

Es lohnt sich in den Alpen immer, sich von lokalen Piloten einweisen zu lassen.
Die Windsysteme sind extrem komplex und nicht immer zu erklären, aber mit etwas Erfahrung erwarten.

Je nach Windgeschwindigkeit, Richtung und Bergform können sich Wellen entweder aufschaukeln/verstärken, oder auch auslöschen. Der Effekt den du in dem einen Tal spürst, kann seinen Ursprung durchaus im Nebental haben, von dem du absolut nichts sehen kannst.

Wenn man es zum ersten mal erlebt, können die Auf- und Abwinde und die Turbulenzen in die man geraten kann sehr beeindruckend sein. Übrgens auch schon in unseren Mittelgebirgen.

Eigentlich hätten die Piloten sich allerdings in der Gegend auskennen müssen, deshalb wundern mich einige Details im Report schon.

 

[jumbolina]

Ich kenne die Gegend nicht gut genug, um zur Situation vor Ort Auskunft zu geben. Ich bin aber PPL mit Ausbildung in der Schweiz und wurde geschult im Fliegen im Gebirge. Der Punkt mit dem Aufwind hat mit dem Anstellwinkel zu tun. Das ist (vereinfacht ausgedrückt) der Winkel zwischen dem Längsprofil des Flügels und der Anströmrichtung. Wenn der Anstellwinkel zu gross wird, kommt es zum Stall (Strömungsabriss), der Auftrieb fehlt und es folgt ein "Sturzflug" (Nase fällt aufgrund des Flugzeugdesigns herunter), Anstellwinkel verkleinert sich, Geschwindigkeit ggü Luft steigt und Auftrieb nimmt zu. Wir üben diese Manöver in der Ausbildung und in Checkflügen - allerdings mit genügend Luft unter den Flügeln (ausreichend Höhe).

Wenn man nun mit hohem Anstellwinkel noch vor dem Stall fliegt und dann die Strömungsrichtung der Luft sich verändert (von Ab- zu Aufwind) kann es zum Stall kommen, ohne dass man aktiv etwas dazu beiträgt. Man muss hier verstehen dass der Strömungsabriss nur vom Anstellwinkel abhängt und bei jeder Geschwindigkeit und in jeder Fluglage auftreten kann.

LG,
der paarlman

Danke, genau so wird es ja im Video auch berichtet. Aber wie schwer ist es für die Piloten, angemessen darauf zu reagieren? ZB durch Nase hoch ziehen o.ä.? Könnte mir vorstellen, dass der Flieger vorher angefangen hat, zu flattern? Und, da unabhänig von Geschwindigkeit, wie relevant ist dann noch die Information, dass die Motoren in der Situation nicht genug Leistungsreserve hatten?

 

[Luftikus]

Zu Flattern? Wieso das denn?