[29.10.18] Absturz Lion Air JT610 nahe Jakarta

[jsm1955]

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Nein, die Fakten gibt es nämlich noch nicht!

Die 180 Personen sind noch nicht tot? Das sind noch Fake News? Na dann warten wir doch mal brav auf die Fakten...

Genau.

Nein. Wir wissen nämlich nicht, wie viele Menschenleben genau dieses "falsch konstruierte" System gerettet hat und wie wahrscheinlich genau dieses Versagen war. Die Abgestürzte Maschine hat genau mit diesem Defekt am AoA-Sensor ja mehrere Flüge erfolgreich absolviert.

Beim Versagen der Automatik gibt's zwar große Schlagzeilen, aber im Normalbetrieb rettet die Automatik auch vor vielen Pilotenfehlern, das darf man auch nicht vergessen. Airbus-Flugzeuge sind ja auch nicht tödlicher als Boeings, obwohl sie dem Piloten weniger Kontrolle geben.

Also dass dieser Flieger ein Todesflieger war ist ein Fakt. Ob es nur an der geheimen Automatik lag, wissen wir nicht. Wir wissen aber, dass weltweit Piloten nicht über deren Bedienung oder gar Existenz informiert wurden.
Und wir wissen, dass die normale 737 ein sehr zuverlässiges Flugzeug war, das solchen Unsinn nicht benötigte, bis Boeing daraus maximierend einen neuen Verkaufsschlager machen wollte, was neue Triebwerke erforderte die wiederum die in Frage stehende Automatik erst erforderlich machte.
Fakten.

 

[Luftikus]

Man sollte nicht das Urteil vor der Verhandlung fällen.

 

[jsm1955]

Man sollte nicht das Urteil vor der Verhandlung fällen.

Völlig richtig. Aber man kann sich vorher informieren und Fakten sammeln.

 

[Volume]

wie viele Menschenleben genau dieses "falsch konstruierte" System gerettet hat

Niemand hat gesagt, dass es "falsch konstruiert" ist, esi einfach der Versuch mit einem System zu kitten, was man beim Gesamtentwurf (bzw. beim vierten Aufwärmen eines 50 Jahre alten Entwurfs...) verbockt hat. Wie schon gesagt, ein heutzutage völlig übliches Vorgehen, mit Vor- und Nachteilen.

Auch jeder Vortexgenerator, Grenzschichtzaun oder Strake ist im Grunde genommen nicts anderes, nur mit anderen Mitteln. Nicht alles kann vorher exakt geplant werden, manches zeigt sich erst in der Flugerprobung und wird dann "hingebastelt". Wenn man dann auf aktive Systeme zurückgreift, kann es dazu kommen, das diese in bestimmten Situationen (i.d.R. bei bestimmten Fehlern) versagen. Wenn man sie den Piloten nicht komplett erklärt, kann es sie in bestimmten Situationen überfordern.

 

[Fare_IT]

Die NYT publiziert vorab Daten des FDR der Unglücksmaschine - in dem Artikel nimmt weiterhin Boeing Stellung mit folgendem Zitat:

https://www.nytimes.com/2018/11/27/world/asia/indonesia-lion-air-crash-.html

Boeing has said that the proper steps for pulling out of an incorrect activation of the system were already in flight manuals, so there was no need to detail this specific system in the new 737 jet. In a statement on Tuesday, Boeing said it could not discuss the crash while it is under investigation but reiterated that “the appropriate flight crew response to uncommanded trim, regardless of cause, is contained in existing procedures.”

Für mich persönlich wenig überraschend, und nach aktuellem Stand der vielen, noch unsortierten, Einzelpunkte eine sehr dezidierte und klare Aussage der Flugzeugbauer aus Renton. Diese Aussage und Standpunkt halte ich persönlich für nachvollziehbar und glaubhaft. Glaubhaft vor allem in Bezug den Punkt, dass Boeing MACS und seine Erwähnung in den Handbüchern sehr wohl bewusst überlegt und bedacht hatte - und nicht etwa "vergass" oder sogar (wie es hier angedeutet wurde) bewusst vergessen / unterschlagen wurde.

Boeing trifft damit eine sehr starke Aussage in Bezug auf die Unglücksursache: Pilotenfehler.

Eine Einschätzung die ich mit meinen bescheidenen Einblicken in dieses Unglück nach wie vor voll umfänglich teile.

 

[Volume]

“the appropriate flight crew response to uncommanded trim, regardless of cause, is contained in existing procedures.”

Die "existing procedures" gehen von einem trim-runaway bei aktivem Autopiloten aus. MCAS arbeitet aber (nur) beim manuellen fliegen.
Insbesondere ist der Umstand des sofortigen Abschaltens bei manuellem trim input mit immer wiederkehrender Reaktivierung nach 5 Sekunden nicht beschrieben. Die "existing procedures" gehen davon aus, das sich ein trim-runaway nicht mit dem manuellen Trimmknopf deaktivieren lässt.

Von daher keine schwarz-weiss Situation. Es ist nicht exakt beschrieben, aber sinngemäß. In einer Zeit in der von Piloten exaktes, nicht sinngemäßes abarbeiten von Verfahren erwartet wird, sicher nicht hilfreich.

 

[alex42]

Man kann das auch anders interpretieren:

Boeing has said that the proper steps for pulling out of an incorrect activation of the system were already in flight manuals, so there was no need to detail this specific system in the new 737 jet.

Sprich: Boeing räumt (zumindest indirekt) ein, dass ein neuartiges, automatisches System in der Max eingebaut wurde, das aktiv eingreift, das im krassen Gegensatz zur bisherigen Designphilosophie steht, das im Fall einer Fehlfunktion das Flugzeug direkt zum Absturz bringen kann, ohne die Crew darüber detailliert informiert zu haben. Mag sein, dass das die Checklisten nicht betrifft, aber es hätte ja schon gereicht, die Piloten zu sensibilisieren. Also: "Wir haben da was am Stabilizer verändert, das ändert erst mal nichts an den Prozeduren, aber schaut Euch die memory items doch noch mal an."

Interessant fand ich auch diese Aussage des AA-Kutschers aus der NYT-Geschichte:

Capt. Dennis Tajer, spokesman for the American Airlines pilot union and a 737 pilot, [...] said, “in the previous model of the 737, pulling back on the control column, Boeing says will stop a stabilizer runaway.”
Information provided to American Airlines from Boeing since the crash, Captain Tajer said, “specifically says that pulling back on the control column in the Max will not stop the runaway if M.C.A.S. is triggered. That is an important difference to know.”

Boeing trifft damit eine sehr starke Aussage in Bezug auf die Unglücksursache: Pilotenfehler.

Boeing wählt in meinen Augen hier vor allem die Bart-Simpson-Verteidigung: "Oops, I didn't do it..." Wenig überzeugend.

 

[ek046]

"Lion-Air-Maschine war "nicht flugtüchtig"

Die "New York Times" berichtete unter Berufung auf das Papier vorab, dass die Piloten der fast nagelneuen Boeing 737 Max praktisch von Beginn an gegen einen Absturz gekämpft hätten. Mehr als zwei Dutzend Mal sollen sie versucht haben, die Maschine des Billigfliegers Lion Air aus einem Sinkflug nach oben zu ziehen - letztlich aber ohne Erfolg.

...

Schon länger wird darüber spekuliert, dass die neu eingeführte Software MCAS den Absturz verursacht haben könnte, die das Höhenruder der Maschine automatisch verstellen kann. Die Piloten können dies mittels zweier Schalter im Cockpit wieder abstellen, was aber offensichtlich nicht geschah."

Quelle: https://www.aero.de/news-30426/Lion-Air-Maschine-war-nicht-flugtuechtig.html

PS: Warum dauert es eigentlich so lange bei bekannter Absturzstelle und bestem Wetter einen pingenden Stimmenrekorder auf grade mal 30-35m Meerestiefe zu finden?

 

[bursche99]

.....
PS: Warum dauert es eigentlich so lange bei bekannter Absturzstelle und bestem Wetter einen pingenden Stimmenrekorder auf grade mal 30-35m Meerestiefe zu finden?

siehe #294

Im Schlamm versunken?

AVH:
On Nov 8th 2018 Basarnas reported the search for the CVR is still ongoing with the ROV, scan side sonar, ping locator and multi beam echo sounders deployed. Basarnas wrote: "As explained earlier, the ping locator could detect the black box's signal, but it was weak. The signal source is difficult to ascertain its position considering the sea floor is mud with a depth of more than 1 meter."

Und im Schlamm stochern verbessert nicht gerade die Sicht, und damit die Auffindbarkeit....

 

[Allererste Reihe]

Die "existing procedures" gehen von einem trim-runaway bei aktivem Autopiloten aus. MCAS arbeitet aber (nur) beim manuellen fliegen.
Insbesondere ist der Umstand des sofortigen Abschaltens bei manuellem trim input mit immer wiederkehrender Reaktivierung nach 5 Sekunden nicht beschrieben. Die "existing procedures" gehen davon aus, das sich ein trim-runaway nicht mit dem manuellen Trimmknopf deaktivieren lässt.

Von daher keine schwarz-weiss Situation. Es ist nicht exakt beschrieben, aber sinngemäß. In einer Zeit in der von Piloten exaktes, nicht sinngemäßes abarbeiten von Verfahren erwartet wird, sicher nicht hilfreich.

Sorry, aber Dein erster Absatz ist falsch.

The existing procedure beschreibt im QRH (quock reference handbook) die Bedingung wie folgt:
"Continuing rotation of the stabilizer trim wheel in a manner not appropriate for flight condition".
Hier wird nichts von Autopilot o.ä. beschrieben.

Die Memory Items (aus dem Kopf auszuführende Aktionen) sind dann:
"
- Control column -> hold firmly
- Autopilot (if engaded) -> disengage

IF runaway continues:
Stabilizer trim cutout switches -> cutout

IF runaway continues:
Stabilizer trim wheel -> grasp & hold"

Die ersten beiden Punkte gehen von einer AP-malfunction aus, Punkte drei und vier von einer Störung im manual flight.

 

[Airsicknessbag]

Warum hoert man eigentlich nichts von den Piloten des vorherigen Fluges? Solange der Stimmenrekorder nicht gefunden ist, koennten die wertvollen Input geben.

 

[MANAL]

Sprich: Boeing räumt (zumindest indirekt) ein, dass ein neuartiges, automatisches System in der Max eingebaut wurde, das aktiv eingreift, das im krassen Gegensatz zur bisherigen Designphilosophie steht, das im Fall einer Fehlfunktion das Flugzeug direkt zum Absturz bringen kann, ohne die Crew darüber detailliert informiert zu haben. Mag sein, dass das die Checklisten nicht betrifft, aber es hätte ja schon gereicht, die Piloten zu sensibilisieren. Also: "Wir haben da was am Stabilizer verändert, das ändert erst mal nichts an den Prozeduren, aber schaut Euch die memory items doch noch mal an."

Sämtliche Äußerung von Boeing zu diesem System werden momentan sicher von den Rechtsabteilungen überprüft. Man versucht die rechtliche Verantwortung abzustreiten indem man sich quasi auf das Kleingedruckte beruft. Aber auch klar, eine rechtliche Schuld an so einem Unfall kann einer Firma in den USA sehr teuer kommen...

Wenn diesen Fall notwendigen Procedures korrekt im Manual zu finden sind liegt der Fehler im Typerating/Umschulung für dieses Flugzeugmuster. Solch eine gravierende Änderung in einem kritischen System (Flugsteuerung) darf nicht unerwähnt bleiben. Nachdem selbst die amerikanischen 737-Kutscher alle verwundert sind und das System nicht kennen ist bei der Umschulung gründlich was schiefgelaufen. Wäre interessant was in den Umschulungen von NG zu MAX zu diesem System steht.

Warum hoert man eigentlich nichts von den Piloten des vorherigen Fluges? Solange der Stimmenrekorder nicht gefunden ist, koennten die wertvollen Input geben.

Ich denke dass die Piloten die Untersuchungsbehörden unterstützen. Dass man nichts hört heißt ja nicht, dass sie nichts sagen. Einzig wurde bisher weder was veröffentlicht noch ist was zur Presse durchgesickert.

 

[Allererste Reihe]

Warum hoert man eigentlich nichts von den Piloten des vorherigen Fluges? Solange der Stimmenrekorder nicht gefunden ist, koennten die wertvollen Input geben.

Weil es die selben Piloten wie auf dem versuchten Räckflug waren, ergo sie können nicht mehr sprechen.

http://www.avherald.com/h?article=4bf90724/0000&opt=0

Was verwundert ist, dass
- auf dem Hinflug das Problem direkt nach dem Start auftrat, der Flug aber fortgesetzt wurde;
- auf dem Hinflug die Cutout switches auf cutout gesetzt wurden, auf dem Rückflug nicht;
- die Crew auf dem Hinflug sah, dass die Cutout switches das Problem beheben, diese Aktion aber nicht wiederholten;
- der Trim Runaway mit Flaps nicht stattfand, die Flaps dennoch zwei mal eingefahren wurden.

Der Unfall hätte nach dem aktuellen Bericht mit den Cutout switches verhindert werden können. Ebenso hätte die Crrw Flaps fahren und zum Flughafen zurückkehren können.

Sieht für mich eher nach einer schlechten Crewperformance als nach einem systemischen Problem des Flugzeuges aus.

 

[juliuscaesar]

Weil es die selben Piloten wie auf dem versuchten Räckflug waren, ergo sie können nicht mehr sprechen.

Crash: Lion B38M near Jakarta on Oct 29th 2018, aircraft lost height and crashed into Java Sea, wrong AoA data

Was verwundert ist, dass
- auf dem Hinflug das Problem direkt nach dem Start auftrat, der Flug aber fortgesetzt wurde;
- auf dem Hinflug die Cutout switches auf cutout gesetzt wurden, auf dem Rückflug nicht;
- die Crew auf dem Hinflug sah, dass die Cutout switches das Problem beheben, diese Aktion aber nicht wiederholten;
- der Trim Runaway mit Flaps nicht stattfand, die Flaps dennoch zwei mal eingefahren wurden.

Der Unfall hätte nach dem aktuellen Bericht mit den Cutout switches verhindert werden können. Ebenso hätte die Crrw Flaps fahren und zum Flughafen zurückkehren können.

Sieht für mich eher nach einer schlechten Crewperformance als nach einem systemischen Problem des Flugzeuges aus.

Hunderte erfahrene 737 Crews, u.a. aus den USA, wissen nichts von dem neuen System das so massiv in den Flug eingreifen kann... Ob da jetzt das Flugzeug ein "systemisches Problem" oder die Umschulung auf die 737 Max ein Problem hat oder ob Boeing nun ein riesen Problem hat.. wir werden sehen!

 

[Airsicknessbag]

Weil es die selben Piloten wie auf dem versuchten Räckflug waren, ergo sie können nicht mehr sprechen.

William M. und Fulki N. Abgestuerzt sind hingegen Bhavye S. und Harvino.

 

[juliuscaesar]

werden die Umschulungs-Materialien bei einem Muster-Wechsel (B737NG -> B737max ... A330->A350 etc.) eigentlich vom Hersteller veröffentlich?

 

[juliuscaesar]

William M. und Fulki N. Abgestuerzt sind hingegen Bhavye S. und Harvino.

Das könnte erklären, warum

auf dem Hinflug die Cutout switches auf cutout gesetzt wurden, auf dem Rückflug nicht.

 

[Allererste Reihe]

Hunderte erfahrene 737 Crews, u.a. aus den USA, wissen nichts von dem neuen System das so massiv in den Flug eingreifen kann... Ob da jetzt das Flugzeug ein "systemisches Problem" oder die Umschulung auf die 737 Max ein Problem hat oder ob Boeing nun ein riesen Problem hat.. wir werden sehen!

Es macht primär erstmal keinen Unterschied weshalb es zu einer gefährlichen Situation im Flug kommt. Die Symptome müssen bekämpft werden und damit ein sicherer Flugzustand wieder hergestellt werden. Das hat hier nicht funktioniert!

Ob die Kommunikation des Systems an die Crews gut war ist eine andere Sache. Es ist für die Abarbeitung des Fehlers durch die Crew aber nahezu irrelevant ob das ein unangebrachtes Systemverhalten oder eine Fehlfunktion war.

 

[juliuscaesar]

Es macht primär erstmal keinen Unterschied weshalb es zu einer gefährlichen Situation im Flug kommt. Die Symptome müssen bekämpft werden und damit ein sicherer Flugzustand wieder hergestellt werden. Das hat hier nicht funktioniert!

Ob die Kommunikation des Systems an die Crews gut war ist eine andere Sache. Es ist für die Abarbeitung des Fehlers durch die Crew aber nahezu irrelevant ob das ein unangebrachtes Systemverhalten oder eine Fehlfunktion war.

Wenn der Hersteller eines Verkehresflugzeugs ein neues System (das massiv in die Flugsteuerung eingreift!) in das "Update" dieses Flugzeugs einbaut und die Crews nicht darüber informiert, dann geht das in 999 von 1000 Fällen (z.Bsp. im von Dir erwähnten Hinflug oder bei den Flügen von AA und Norwegian mit der 737 max) gut und in dem "einen" Fall (hier JT610) kommt es zum fatalen Unglück.

In dem Moment ist es löblich, dass die 999 Crews das Unglück verhindert haben, aber es entlasstet die Crew des "einen" Flugs von einem Teil der Verantwortung für das Unglück

 

[Luftikus]

Wie bei der Fly-by-wire-Einführung bei Airbus ist die Frage, ob Boeing die Piloten genug über die Hintergründe und Softwaremodi informiert? Asiana SFO, Turkish AMS, Lion Air da sind wohl überall Piloten nicht richtig im Bilde gewesen. Klar ist es ein Pilotenfehler, aber vielleicht ließe sich das noch besser kommunizieren? Ein so stark eingreifendes System gar nicht erst zu nennen, klingt verbesserungsfähig.

 

[juliuscaesar]

verbesserungsfähig

guter Ausdruck!

 

[jsm1955]

Außerdem würde ich gerne noch mal hervorheben, dass eine Automatik, die auf Basis eines einzelnen, offensichtlich unzuverlässigen Messwertes eines Gerätes ohne Plausibilitätsprüfung der tatsächlichen Auswirkungen des Eingriffs, ein Flugzeug zum Absturz bringt obwohl es leicht möglich wäre, solche Plausibilitätsprüfungen durchzuführen (ungefähre Geschwindigkeit und Geschwindigkeitsverlauf, ungefähre Höhe und deren Verlauf, ungefährer Anstellwinkel) und die zudem auch keine sinnvollen, verwertbaren Informationen darüber gibt in gleicher Weise und warum sie gerade als eingreift und wie sie außer Betrieb gesetzt werden kann, auch jenseits der Frage ob Airlines und Piloten informiert wurden, schlicht oder greifend eine Fehlkonstruktion ist.
Das darf keinesfalls passieren. Die Funktion muss sich vorher selbst deaktivieren.

 

[longhaulgiant]

Vor dem Hintergrund dieses Zwischenberichts und der sonstigen Fakten und Argumente die hier ausgetauscht wurden, wage ich mal eine vorsichtige Prognose.

Der abschließende Unfallbericht wird (sofern der CVR gefunden wird und die bisherigen Erkenntnisse bestätigt) wahrscheinlich folgende Absturzursachen aufführen:

1. Nicht-Ausführung der Memory Items bei einem Trim Runaway (ggf. in Kombination mit Verwirrung der Piloten). Wird, denke ich, der stärkste Faktor sein.

2. Nicht ordnungsgemäß durchgeführte Wartungsarbeiten (die Maschine war bereits auf dem Flug zuvor eigentlich nicht flugtauglich). Ebenfalls ein nicht unerheblicher Faktor.

3. Mangelhafte Schulung der Airline (ggf. wegen Pay2Fly?) was Routineprozeduren angeht.

4. Mangelhafte Umschulung von Boeing von 737NG auf MAX. Das wird wahrscheinlich der geringste Faktor werden, da die bestehenden Prozeduren den Trim Runaway beendet hätten.

5. Die Aktivierung bzw. der Betrieb einer Sicherheitseinrichtung (MCAS) ohne (ausreichende) Absicherung weiterer Flugparameter wird Boeing als Verbesserung vorgeschlagen (sehe ich am unwahrscheinlichsten, dass das drinsteht)

 

[juliuscaesar]

4. [...] da die bestehenden [Standard] Prozeduren den Trim Runaway beendet hätten.

Ist das so?

 

[MacGyver]

So war es doch auf dem Hinflug, oder? So habe ich zumindest das Protokoll im AVHerald-Artikel interpretiert.