[29.10.18] Absturz Lion Air JT610 nahe Jakarta

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concordeuser

Erfahrenes Mitglied
01.11.2011
5.755
1.807
Hamburg
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... Ob da jetzt das Flugzeug ein "systemisches Problem" oder die Umschulung auf die 737 Max ein Problem hat oder ob Boeing nun ein riesen Problem hat.. wir werden sehen!

Donald wird schon verkünden: grossartiges Flugzeug muss gekauft werden, sonst gibt es Sanktion und Strafzölle
 

longhaulgiant

Erfahrenes Mitglied
22.02.2015
8.098
5.999

Sofern Post #310 stimmt und unter der Prämisse, dass die Piloten auf dem Hinflug diese Prozedur so angewandt haben: ja.

Aber deshalb hatte ich das auch als vorsichtige Prognose bezeichnet. Wir haben nach wie vor keine hinreichend komplette Faktenlage für absolute Feststellungen.
 

Loungepotato

Erfahrenes Mitglied
02.12.2016
4.005
4.734
Wie bei der Fly-by-wire-Einführung bei Airbus ist die Frage, ob Boeing die Piloten genug über die Hintergründe und Softwaremodi informiert? Asiana SFO, Turkish AMS, Lion Air da sind wohl überall Piloten nicht richtig im Bilde gewesen. Klar ist es ein Pilotenfehler, aber vielleicht ließe sich das noch besser kommunizieren? Ein so stark eingreifendes System gar nicht erst zu nennen, klingt verbesserungsfähig.

Das hat auch sehr mit der Abwägung zu tun, ob man mehr der (eigenen) Technik vertraut oder mehr den Piloten mit unterschiedlichen persönlichen und kulturellen Hintergründen.
 

Luftikus

Megaposter
08.01.2010
21.916
7.442
irdisch
Der Trend geht dahin, dass man Piloten für immer doofer hält und von denen eher weniger erwartet. Außerdem darf eine Umschulung nicht zu teuer sein.
 

Volume

Erfahrenes Mitglied
01.06.2018
10.014
7.454
quote_icon.png
Zitat von Volume Die "existing procedures" gehen von einem trim-runaway bei aktivem Autopiloten aus. MCAS arbeitet aber (nur) beim manuellen fliegen.
Insbesondere ist der Umstand des sofortigen Abschaltens bei manuellem trim input mit immer wiederkehrender Reaktivierung nach 5 Sekunden nicht beschrieben. Die "existing procedures" gehen davon aus, das sich ein trim-runaway nicht mit dem manuellen Trimmknopf deaktivieren lässt.

Von daher keine schwarz-weiss Situation. Es ist nicht exakt beschrieben, aber sinngemäß. In einer Zeit in der von Piloten exaktes, nicht sinngemäßes abarbeiten von Verfahren erwartet wird, sicher nicht hilfreich.



Sorry, aber Dein erster Absatz ist falsch.

The existing procedure beschreibt im QRH (quock reference handbook) die Bedingung wie folgt:
"Continuing rotation of the stabilizer trim wheel in a manner not appropriate for flight condition".
Hier wird nichts von Autopilot o.ä. beschrieben.

Die Memory Items (aus dem Kopf auszuführende Aktionen) sind dann:
"
- Control column -> hold firmly
- Autopilot (if engaded) -> disengage

IF runaway continues:
Stabilizer trim cutout switches -> cutout

IF runaway continues:
Stabilizer trim wheel -> grasp & hold"

Die ersten beiden Punkte gehen von einer AP-malfunction aus, Punkte drei und vier von einer Störung im manual flight.
Als die Prozedur geschrieben wurde, gab es keinen anderen plausiblen Fehlerfall für ein Trim Runaway, als den Autopiloten.
Punkte 3 und 4 kommen nach dem Ausschalten des Autopiloten.

Die Prozedur spricht nicht davon, dass der Runaway immer und immer und immer und immer und immer..... wieder neu anfängt, nachdem die einfachste Aktion, manuell gegentrimmen, immer zunächst erfolgreich ist.

obwohl es leicht möglich wäre, solche Plausibilitätsprüfungen durchzuführen (ungefähre Geschwindigkeit und Geschwindigkeitsverlauf, ungefähre Höhe und deren Verlauf, ungefährer Anstellwinkel)
Du willst die Plausibilität aufgrund von 3 ungefähren Messwerten durchführen? Das geht ungefähr schief.
Menschen mögen das halbwegs hinbekommen, Algoritmen garantiert nicht. Nachdem von 1000 Abstürzen genug "Big Data" gesammelt wurde, mag der Algoritmus ein Muster erkennen...

unter der Prämisse, dass die Piloten auf dem Hinflug diese Prozedur so angewandt haben: ja.
Das dürfte ja rekonstrierbar sein. Es ist aber eher fraglich, dass sie "diese Prozedur" angewendet haben, sie haben vermutlich ihre eigene "ähnliche" Prozedur, bzw. die für einen ähnlichen Fall geschriebene Prozedur angewendet. Schritt 1 der Prozedur, Autopilot aus, haben sie ziemlich sicher nicht durchgeführt, formal ist es damit nicht mehr "diese Prozedur".
Ich weiss, ich bin pedantisch, aber genauso unsinnig wäre es im Abschlußbericht den Piloten vorzuwerfen die Standardprozedur nicht kreativ abgeändert angewendet zu haben. Piloten werden heute nicht mehr darauf trainiert, Prozeduren anzupassen.

Wie bei der Fly-by-wire-Einführung bei Airbus ist die Frage, ob Boeing die Piloten genug über die Hintergründe und Softwaremodi informiert?
Wenn ein Produkt dafür ausgelegt ist, den Piloten in seine Grenzen zu weisen, ihn zu übersteuern, dann macht es wenig Sinn ihm das haarklein zu erklären.
Der Pilot soll es ja eben genau nicht deaktivieren können, deshalb muss man es ihm verschweigen. Kennt der Pilot die Systeme die ihn einbremsen, bedient er sie sofort entsprechend.
Das ist ähnlich wie beim Bremsassistent im Auto, der funktioniert genau einmal im Leben jedes Fahrers, danach lernt er Ruck-Zuck nie mehr voll zu bremsen, sondern nur noch erstmal 90%, um die Kontrolle über das Auto zu behalten, und dann mal sehen. Mir jedenfalls ist das so ergangen, ich möchte nur einmal erleben, dass mein Auto selbstständig bis zum Stillstand bremst, wenn ich einmal die Bremse bei hoher Geschwindigkeit einmal kurz zu heftig bedient habe. Seither bremse ich bei hoher Geschwindigkeit nur noch betont sanft, und die Automatik lässt mich in Ruhe. Der Verkehr hinter mir dankt es mir.

Oder gleich der Philosophie folgen, dass der Pilot immer die letzte Entscheidung hat, davon sind wir aber abgekommen.
 

ek046

Erfahrenes Mitglied
29.05.2013
3.235
728
Seither bremse ich bei hoher Geschwindigkeit nur noch betont sanft, und die Automatik lässt mich in Ruhe. Der Verkehr hinter mir dankt es mir.

Und Deine Bremse verschleißt (Überhitzung der Scheiben, Verglasen der Beläge,...) dann dafür schneller, dass sie unkorrekt bedient wird (y)
 

WK7

Erfahrenes Mitglied
24.08.2012
501
0
Sorry für OT, aber

...
Das ist ähnlich wie beim Bremsassistent im Auto, der funktioniert genau einmal im Leben jedes Fahrers, danach lernt er Ruck-Zuck nie mehr voll zu bremsen, sondern nur noch erstmal 90%, um die Kontrolle über das Auto zu behalten, und dann mal sehen. Mir jedenfalls ist das so ergangen, ich möchte nur einmal erleben, dass mein Auto selbstständig bis zum Stillstand bremst, wenn ich einmal die Bremse bei hoher Geschwindigkeit einmal kurz zu heftig bedient habe. Seither bremse ich bei hoher Geschwindigkeit nur noch betont sanft, und die Automatik lässt mich in Ruhe. Der Verkehr hinter mir dankt es mir.
....

Um welches Fahrzeug handelt es sich bitte dabei? Das höre ich zum ersten Mal. Es kommt immer wieder vor, dass man im Verkehrsfluss kurzfristig scharf bremsen muss.
 

pfeilstern

Aktives Mitglied
17.09.2016
117
7
Das ist ähnlich wie beim Bremsassistent im Auto, der funktioniert genau einmal im Leben jedes Fahrers, danach lernt er Ruck-Zuck nie mehr voll zu bremsen, sondern nur noch erstmal 90%, um die Kontrolle über das Auto zu behalten, und dann mal sehen.

Mhm, das würde ich für mich als Fahrer nicht unterschreiben. Ich hatte bisher nur einmal das Vergnügen, den Bremsassistenten bei hoher Geschwindigkeit zu nutzen, würde aber jederzeit wieder eine Vollbremsung machen - wenn nötig (und unnötige Vollbremsungen habe ich vorher schon zu vermeiden versucht). Bei Tempo 100 Fuß von der Bremse, über den Auslöser der Vollbremsung geflucht, normal weitergefahren.
Wenn der Hintermann mir reinrauscht, weil er "nur noch erstmal 90% bremst", würde ich mich herzlich bedanken...

Mir jedenfalls ist das so ergangen, ich möchte nur einmal erleben, dass mein Auto selbstständig bis zum Stillstand bremst, wenn ich einmal die Bremse bei hoher Geschwindigkeit einmal kurz zu heftig bedient habe.

Sicher, dass da nicht was kaputt ist?
 

Volume

Erfahrenes Mitglied
01.06.2018
10.014
7.454
Der Autopilot war nie an, insofern haben sie die Prozedur durchgefuehrt.
Mit dieser Logik passt natürlich jede Standardprozedur immer, der Pilot ist immer und der Handbuchautor nie Schuld...
Sorry, eine Proezedur deren erster Schritt Autopilot aus ist, kann bei Autopilot aus nicht ausgeführt werden. Der Pilot muss zwangsweise eine andere anwenden.

Wenn der Hintermann mir reinrauscht, weil er "nur noch erstmal 90% bremst", würde ich mich herzlich bedanken...
Wenn du nur soviel bremst wie nötig, und nicht dank Automatik auf der Autobahn voll bis zum Stillstand, bedankt sich der Hintermann noch viel mehr, denn dann rauscht niemand irgendwo rein. Diese Automatik mag im Stadtverkehr sinnvoll sein, auf der Autobahn ist sie saugefährlich. Ich habe auf über 500.000 km noch nie voll bis zum Stillstand bremsen müssen, denn ich fahre vorausschauend und texte nicht während der Fahrt. Auch in dem Fall hätte es völlig ausgereicht, stark um etwa 40 km/h zu verzögern, die Automatik meinte aber noch weitere 120 km/h bis zum Stillstand bremsen zu müssen...

Um welches Fahrzeug handelt es sich bitte dabei?
Das war ein Ford Mondeo, ein Mietwagen. Mein Honda hat mich noch nie überrascht.
 

Fare_IT

Erfahrenes Mitglied
06.12.2012
4.488
16
Farewell City
Mit dieser Logik passt natürlich jede Standardprozedur immer, der Pilot ist immer und der Handbuchautor nie Schuld...
Sorry, eine Proezedur deren erster Schritt Autopilot aus ist, kann bei Autopilot aus nicht ausgeführt werden. Der Pilot muss zwangsweise eine andere anwenden (...).

Nein.
(Wie kommst Du auf eine derartige NNC Nutzung?)


Another good reading das auch für den Fussgänger extrem gut sortiert / aufbereitet ist:

https://leehamnews.com/2018/11/28/indonesian-authorities-release-preliminary-lion-air-crash-report/

daraus

The Captain on the previous flight noted the stick shaker at 400ft and got Speed and Altitude disagree warnings. He concluded by comparing with the third backup Flight data display system his side’s air data was nonreliable and gave control to the First Officer.

With a free mind, he could observe the aircraft besides the warnings and stick force increase. He saw how the aircraft was trimming nose down in the background. He also saw how the First Officer’s trimming stopped the nose down trim. He then tried trim CUTOUT. It stopped the background intermittent nose down trimming. He put the switches back to normal; the intermittent nose down trimming started again. After this, he put the switches in CUTOUT and told the First Officer to trim manually with the trim wheel for the rest of the flight.
 
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Volume

Erfahrenes Mitglied
01.06.2018
10.014
7.454
Ein anderer interessanter Nebenaspekt der Verheimlichung (nach Lektüre des Zwischenberichts noch klarer) :
Da der Pilot (des vorherigen Fluges) nicht wusste, dass es ein MCAS gibt, hat er die Trimmfehlfunktion dem STS zugeschrieben (TechLog Eintrag : "STS also running to the wrong direction"), also hat der Mechaniker die Troubleshooting-Prozedur für das STS abgearbeitet (erster Schritt: Stecker reinigen, bei einem 7 Monate alten Flugzeug...), die natürlich sinn- und wirkungslos war. Seine Idee war völlig korrekt, das STS hätte in die andere Richtung getrimmt, als das MCAS, aber so hat er den Mechaniker auf die völlig falsche Fährte gelockt. Es war keine STS Fehlfunktion, sondern eine (ihm unbekannte) MCAS Aktivierung.

Wir führen viele Grundphilosophien der Luftfahrt ad-absurdum, wenn wir den Beteiligten nicht die vollen Informationen zur Verfügung stellen. Die Folgen können, wie man sieht, viel weitreichender sein als man zunächst denkt.

Bleibt immer noch die wohl alles entscheidende Frage, was war defekt, wenn es offenbar nicht der AoA Sensor war (der wurde ja getauscht, ohne das es das Problem gelöst hat), vermutlich wird man das aus den völlig zerstörten Systemen nie mehr herauslesen können... Was kann einen 20° Offset eines ansonsten völlig normal funktionierenden Anstellwinkelsensors erzeugen? Falsche Partnumber im IPC? (wie damals bei der Italienischen ATR die die Tankuhr für das falsche Modell verbaut hatte)

Wenn man übrigens nochmal die im Bericht zitierte Prozedur für "Runaway Stabilizer" (Seite 50) anguckt, dann sieht man ein paar entscheidende Unterschiede:
uncommanded stabilizer movement occurs continuously
Es war intermittend und repeated, nicht continuously !
Step 1: Autopilot (if engaged): Disengage
Schritt nicht nötig, A/P war aus.
Step 2: ...control airplane pitch manually with ... main electric trim as needed
Hat der Pilot gemacht, hat das Problem gelöst.
If the runaway stops after the autopilot is disengaged
Hat gestoppt, autopilot war aus, trim wurde manuell benutzt, problem war gelöst. Checkliste komplett und korrekt abgearbeitet.

Und dann nach 5 Sekunden passiert es wieder, und wieder wurde die Liste völlig korrekt und erfolgreich abgearbeitet.
Nur wenn das Runaway nicht gestoppt hätte, wenn es ununterbrochen (continuously) aufgetreten wäre, hätte man die trim cutout switches schalten sollen.

Nach 26 mal erfolgloser Standardprozedur haben sie mal was anderes versucht, ohne CVR werden wir wohl nie erfahren was und warum.
 
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J

jsm1955

Guest
Nein.
(Wie kommst Du auf eine derartige NNC Nutzung?)


Another good reading das auch für den Fussgänger extrem gut sortiert / aufbereitet ist:

https://leehamnews.com/2018/11/28/indonesian-authorities-release-preliminary-lion-air-crash-report/

daraus
Nochmal: Dass die Piloten es hätten verhindern können, wenn sie die richtige Idee gehabt hätten, steht ausser Frage. Fakt ist aber, dass offensichtlich der Umgang mit dem Feature weder bekannt noch geschult war und dass das offenbar bei vielen (allen?) 737 Max Piloten der Fall war. Das deutet auf mangelnde Dokumentation durch den Hersteller hin.
Dazu kommt noch die absurde Umsetzung des Features.
 

holgor2000

Aktives Mitglied
24.03.2013
170
5
Another good reading das auch für den Fussgänger extrem gut sortiert / aufbereitet ist:

https://leehamnews.com/2018/11/28/indonesian-authorities-release-preliminary-lion-air-crash-report/

Danke!

Daraus ergibt sich für mich (als Laien) eine entscheidende Frage aus diesem Absatz:

...He (der Pilot des vorherigen Fluges) doesn’t mention NNC “Trim Runaway”, which Boeing and FAA now says shall be followed for the symptoms the flight had. Yet, he tries trim CUTOUT and decides it helps and reengages it, but without mentioning it in the maintenance log or Pilot’s log.

D.h. der vorherige Pilot hat
1. ein wichtiges Stichwort "Trim Runaway" nicht ins Log geschrieben.
2. seinen Lösungsweg nicht beschrieben.

Richtig?

Liest sich die neue Crew den vorherigen Bericht durch? Falls ja, was ich vermuten würde, dann wäre es doch elementar wichtig, dass sich Piloten nicht nur die Probleme schildern, sondern auch deren Lösungen, damit der nachfolgende Pilot bei ähnlichen oder gar gleichen Symptomen informiert ist.
 

Volume

Erfahrenes Mitglied
01.06.2018
10.014
7.454
D.h. der vorherige Pilot hat
1. ein wichtiges Stichwort "Trim Runaway" nicht ins Log geschrieben.
D.h. der vorherige Pilot hat das Problem (in der Tat völlig korrekt) nicht als "Trim Runaway" identifiziert.
Er hat es (fehlerhaft) als Störung des STS gesehen, und einen entspechenden Eintrag gemacht. Der Link zur Unreliable Airspeed legt ja auch nahe, dass das Speed Trim System daraufhin spinnt...

Auch der Unglückspilot hat es vermutlich so empfunden. Den Link zu AoA konnte er nicht ahnen.
 

FREDatNET

Erfahrenes Mitglied
11.07.2010
8.302
7
VIE
Nochmal: Dass die Piloten es hätten verhindern können, wenn sie die richtige Idee gehabt hätten, steht ausser Frage. Fakt ist aber, dass offensichtlich der Umgang mit dem Feature weder bekannt noch geschult war und dass das offenbar bei vielen (allen?) 737 Max Piloten der Fall war. Das deutet auf mangelnde Dokumentation durch den Hersteller hin.
Dazu kommt noch die absurde Umsetzung des Features.

Weder steht etwas außer Frage, noch gibt es bis jetzt die Fakten die du beschreibst.

Fakt ist eher, dass es wohl auch Crews gab, die mit dem System umgehen konnten. Ich denke wir warten die Ermittlungen ab bevor wir über weitere Fakten sprechen. :rolleyes:
 

Luftikus

Megaposter
08.01.2010
21.916
7.442
irdisch
MCAS steht nicht im Handbuch und wird auch nicht geschult, da es nur in sehr seltenen Extremsituationen automatisch im Hintergrund anspringt - sofern die Sensoren richtig gehen. Deswegen kann auch keiner damit "umgehen".
Dass das Abschalten der elektrischen Trimmung richtig war, war deshalb bei den Kollegen der Unglückscrew eher ein glücklicher Zufall.
 

FREDatNET

Erfahrenes Mitglied
11.07.2010
8.302
7
VIE
MCAS steht nicht im Handbuch und wird auch nicht geschult, da es nur in sehr seltenen Extremsituationen automatisch im Hintergrund anspringt - sofern die Sensoren richtig gehen. Deswegen kann auch keiner damit "umgehen".
Dass das Abschalten der elektrischen Trimmung richtig war, war deshalb bei den Kollegen der Unglückscrew eher ein glücklicher Zufall.

Ich gehe davon aus, das manche Piloten sich für Knöpfe im Flugzeug interessieren und auch dahinter kommen was sie bewirken. Ich gehe auch davon aus, dass Piloten nicht zufällig irgendwelche Knöpfe drücken. Siehe den Flug vor dem Unglück...
 

libertad

Erfahrenes Mitglied
03.08.2016
1.025
270
So wie bei VW? [emoji23]

Schlimmer. Eher wie bei TV-Geräten, die erst beim Kunden reifen.

Ich meine ernsthaft: man macht ein Update um einen zweiten Sensor zu verwenden, weil einer alleine unzuverlässige Daten liefern könnte? Als technischer Laie ist mein Vertrauen in Boeing endgültig erschüttert.
 

Volume

Erfahrenes Mitglied
01.06.2018
10.014
7.454
MCAS steht nicht im Handbuch und wird auch nicht geschult,
MCAS ist ein System das (offenbar dämliche) Piloten entmündigen soll, sie daran hindern soll so viel zu ziehen wie sie ziehen wollen.
Ihnen ins Handbuch zu schreiben "Wenn du das Flugzeug überziehen willst, schalte die Trimmung ab damit dich MCAS nicht daran hindert" wäre dann die Krönung der Unsinnigkeit.
Wir haben bereits zwei Warnsysteme für Stall, akkustisch und haptisch, jetzt auch noch ein "Eingreifsystem" draufzusatteln war schon ein bisschen viel des guten, und vor allem komplett gegen die von Boeing immer gepredigte Philosophie (siehe z.B. hier um Minute 34).
 

Loungepotato

Erfahrenes Mitglied
02.12.2016
4.005
4.734
MCAS ist ein System das (offenbar dämliche) Piloten entmündigen soll, sie daran hindern soll so viel zu ziehen wie sie ziehen wollen.
Ihnen ins Handbuch zu schreiben "Wenn du das Flugzeug überziehen willst, schalte die Trimmung ab damit dich MCAS nicht daran hindert" wäre dann die Krönung der Unsinnigkeit.
Wir haben bereits zwei Warnsysteme für Stall, akkustisch und haptisch, jetzt auch noch ein "Eingreifsystem" draufzusatteln war schon ein bisschen viel des guten, und vor allem komplett gegen die von Boeing immer gepredigte Philosophie (siehe z.B. hier um Minute 34).

Die Philosophie wurde seit dem Video geändert, um sich den “geänderten Rahmenbedingungen“ anzupassen. Teilweise durch geringer werdendes Vertrauen in einen Teil der Piloten, teilweise durch die schlechteren Flugeigenschaften der Max.
 
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Volume

Erfahrenes Mitglied
01.06.2018
10.014
7.454
Da schwimmt Boeing aber gegen den Strom, die Jahrzehntelang geforderten Stickpusher sind inzwischen verschwunden, man ist von Systemen die aktiv gegen den Piloten steuern abgekommen. Aus gutem Grund.

Erinnert mich alles stark an die MD-11, aus Leistungsgründen musste das Höhenlritwerk verkleinert werden, um dann trotzdem noch zulassungsfähig zu sein, wurde das Longitudinal Stability Augmentation System (LSAS) draufgesattelt. Ein beliebtes oder sicheres Flugzeug ist dabei nicht rausgekommen...

Aus gutem Grund haben die Bauvorschriften mal klare und hart durchgesetze Forderungen zur statischen Stabilität gehabt, und zwar als inherente Flugeigenschaft des Designs, nicht als elektronisches add-on. Die 1% mehr Spritverbrauch sind heute aber nicht mehr vermittelbar. Und der Glaube an die Unfehlbarkeit der kleinen Helferlein ist bei der Generation der Digital Naives sowieso grenzenlos.