erste schlussfolgerung:
Piloten haben den Autopiloten nicht richtig bedienen können und daraus falsche schlüsse gezogen bzw. falsch gehandelt
Das ist die einfache und billige Antwort. So kann man das nicht stehenlassen.
Wie immer war es eine große Anzahl an Dingen die schiefgelaufen sind, nicht nur die falsche Bedienung des Autopiloten:
- Anflug zu hoch und zu schnell => schon hier hätte man mit einem Go-Around spätestens bei 1000Fuß den Anflug abbrechen müssen
- Fatale Kombination von manuellem Fliegen (Steuerhorn) und Automatik (Schubhebel). Das ist wie als wenn die rechte Hand nicht weiß was die linke macht.
- Unsauberes Abarbeiten der Standard Operating Procedures von Asiana. Es gab keinen Ausruf des PF (Pilot Flying) als er den Autopiloten auf FL CH gestellt hat was letztendlich dazugeführt hat dass der Schub nicht mehr automatisch geregelt wurde.
- Viel zu spätes Einleiten des Go-Around nachdem man im Cockpit langsam realisiert hat dass man zu langsam ist. Dazu habe ich den untenstehenden Screenshot der Präsentation gemacht. Dazu war das Hierarchiegefälle zwischen PF und PM (Pilot Monitoring) nicht groß genug (beides erfahrene Kapitäne). Der PF hatte zu wenig Erfahrung mit dem Flieger als dass er es begreift und der PM der es wohl gemerkt hat hat sich nicht eindeutig getraut den Go-Around zu kommandieren. Sicher auch ein Problem des asiatischen Kulturkreises.
- Mangelhafte Ausbildung sowohl was manuelles Fliegen betrifft, als auch was den Non-Precision-Approach auf SFO angeht.
Asiana (und auch andere Airlines) hat jetzt jedenfalls viele Hausaufgaben die es zu erledigen gilt! Es war eindeutig ein Unfall der absolut vermeidbar gewesen war.
Erstaunlich bleibt trotzdem die Tatsache wie robust die Flugzeugzelle der 777 ist. Die hat vielen Menschen das Leben gerettet!